Pojišťovna - druhý ročník asistent
Osnova témat
-
Zdravotnické systémy
Zdravotnické systémy lze z hlediska organizace a formy financování poskytované zdravotní péče rozdělit do následujících hlavních skupin:
Národní zdravotní služba (Velká Británie)
Systém veřejného zdravotního pojištění, který má dvě základní formy :
Systém s jedinou zdravotní pojišťovnou (např. Maďarsko)
Systém s více zdravotními pojišťovnami (např. ČR, SRN, Slovensko)
Tržní systém (USA)
Systém veřejného zdravotního pojištění, který byl v České republice zaveden od roku 1992, je hlavním zdrojem financování poskytované zdravotní péče. Od roku 1992 vznikla v ČR zvláštním zákonem jediná zdravotní pojišťovna - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen VZP) a v roce následujícím byly vytvořeny legislativní podmínky pro vznik dalších zdravotních pojišťoven. Tímto byla ukončena diskuse o formě systému zdravotního pojištění a byl zvolen systém s více zdravotními pojišťovnami, který v ČR funguje do současnosti.
Základní principy veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.)
Systém zdravotního pojištění má dvě základní formy:
- Povinné veřejné zdravotní pojištění
- Dobrovolné komerční pojištění – smluvní pojištění
Zdravotní péče je v ČR poskytována převážně na základě povinného veřejného zdravotního pojištění. Smluvní zdravotní pojištění je jen doplňkovou formou.
Právní nárok na veřejné zdravotní pojištění vzniká ze zákona všem, kdo mají v ČR trvalý pobyt a dále těm, kteří zde sice trvalý pobyt nemají, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. Ti, kdo nesplňují podmínky účasti na veřejném zdravotním pojištění, mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění. Jedná se zejména o cizince s dlouhodobým pobytem na území ČR. Významné rozdíly veřejného a smluvního zdravotního pojištění jsou:
➢ v rozsahu zdravotní péče kryté veřejným a smluvním zdravotním pojištěním
➢ v podmínkách vzniku, zániku a trvání těchto typů pojištění
Veřejné zdravotní pojištění
Jde o systém zdravotní péče, vycházející z evropských tradic, založený na veřejných službách, financovaný zejména z veřejných prostředků.
Jeho základními principy jsou:
- Solidarita
- Jasné vymezení kompetencí, práv a povinností (stát, kraj, zdravotní pojišťovna, pojištěnec, poskytovatel zdravotní péče)
- Svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení
- Svobodná volba zdravotní pojišťovny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění
- Stejná dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce
- Transparentní nakládání s veřejnými prostředky
- Ekonomická rovnováha mezi příjmy a výdaji
Systém veřejného zdravotního pojištění je založen na solidaritě:
➢ pracujících s nepracujícími
➢ bohatých s chudými
➢ zdravých s nemocnými
Tyto principy jsou realizovány následujícím způsobem:
➢ za nepracující platí stát, pracující si platí sami
➢ bohatší platí více než chudší
➢ nemocní čerpají více než zdraví
Za větší část pojištěnců (56 % = děti, důchodci, vězni, ženy na mateřské …) platí zdravotní pojištění stát ze státního rozpočtu. Ti co pracují, si zdravotní daň platí sami či prostřednictvím zaměstnavatelů.
1 Legislativa v.z.p.
Systém veřejného zdravotnictví upravují právní předpisy, které obecně mívají tři úrovně:
- zákony
- vyhlášky
- ostatní (věstníky, nařízení vlády …)
Základními zákony systému veřejného zdravotního pojištění jsou:
➢ Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
Právní předpis obsahuje základní zásady veřejného zdravotního pojištění a práva a povinnosti zdravotních pojišťoven, mimo jiné také v oblasti placení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, jakož i v oblasti zajišťování poskytování zdravotní péče a její úhrady.
➢ Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů
Právní předpis stanovuje způsob výpočtu a placení pojistného, jeho kontrolu, evidenci a přerozdělování a stanovuje povinnost Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR zřídit pro tento účel zvláštní účet a další povinnosti spojené s jeho vedením.
➢ Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů
Právním předpisem se zřizuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, právní předpis dále obsahuje právní úpravu postavení pojišťovny, kontroly nad činností pojišťovny prováděnou Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, práva a povinnosti ministerstev i pojišťovny v rámci jeho provádění.
➢ Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů
Právní předpis upravuje způsob zřizování zdravotních pojišťoven jiných než je Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, obsahuje dále úpravu jejich postavení a kontroly jejich činnosti, ke které zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí, pro jejíž rámec stanovuje práva a povinnosti ministerstev i pojišťoven.
Nevýznamnější vyhlášky systému v.z.p.:
➢ Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
Definuje zdravotnické výkony a jejich základní parametry (zejména bodové ohodnocení) pro jednotlivé autorské odbornosti. Slouží zejména pro úhrady ambulantní zdravotní péče.
➢ Vyhlášky o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění
Tzv. „Úhradová vyhláška“ – definuje způsob úhrad a regulací za poskytnutou zdravotní péči pro období kalendářního roku.
➢ Vyhláška o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely
Tzv. „Léková vyhláška“ – určuje výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění pro vyjmenované léky a potraviny.
➢ Vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu
Vyhláška stanoví pravidla hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR se zvláštním účtem veřejného zdravotního pojištění.
➢ Vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy
Vyhláška je podkladem pro uzavírání individuálních smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními pro úhrady zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.
Hlavní aktéři systému
Mezi hlavní aktéry systému veřejného zdravotního pojištění, kteří jsou přímými účastníky smluvních vztahů, patří:
- Pojištěnci
- Plátci zdravotního pojištění
- Poskytovatelé zdravotní péče
- Zdravotní pojišťovny
Mezi ostatní aktéry, kteří se podílejí na činnostech souvisejících se zdravotním pojištěním, patří:
- Ministerstvo zdravotnictví
- Ministerstvo financí
- Poslanecká sněmovna, Senát
- Národní referenční centrum
- Informační centrum zdravotních pojišťoven
- Centrum mezistátních úhrad
Ministerstvo zdravotnictví:
- Stanovuje koncepční záměry
- Připravuje zákony, vyhlášky
- Účast ve správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven
- Provádí kontrolní činnost
Ministerstvo financí:
- Připravuje zákony, vyhlášky v oblasti finanční
- Účast ve správních a dozorčích orgánech ZP
- Provádí kontrolní činnost
Poslanecká sněmovna a Senát:
Schvalují zákony, zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zdravotních pojišťoven.
Národní referenční centrum:
- Podílí se na přípravě podkladů pro úhrady akutní lůžkové péče
- Rozvíjí systém DRG v rámci ČR
Informační centrum zdravotních pojišťoven:
Vytváří podklady pro regulace poskytnuté zdravotní péče za všechny zdravotní pojišťovny.
Centrum mezistátních úhrad:
Provádí přeúčtování zdravotní péče poskytnuté cizincům v ČR a našim pojištěncům v zahraničí.
Poskytovatelé zdravotní péče
Zdravotní péči poskytují ve zdravotnických zařízeních. Je-li to nutné a nezbytné (s ohledem na zdravotní stav pojištěnce) lze péči poskytnout na jiném místě. V takovém případě poskytují péči zdravotničtí pracovníci, popřípadě další odborní pracovníci ve zdravotnictví, a to v rozsahu své odborné způsobilosti.
Zdravotní péče je pojištěnci poskytována formou ambulantní nebo formou ústavní péče.
Z hlediska úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění rozdělujeme poskytovatele na subjekty poskytující:
➢ Ambulantní péči
Primární (praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost)
Specializovanou ambulantní péči (ambulantní specialisté)
Zvláštní ambulantní péče např.:
domácí zdravotní péče
zdravotní péče ve stacionářích
➢ Ústavní péči
Akutní
Následnou
Odbornou a specializovanou
Zvláštní ústavní péče – paliativní lůžková
➢ Ostatní péči
Pohotovostní a záchrannou
Preventivní, závodní preventivní péči
Dispenzární
Lázeňskou
Poskytovatelé zdravotní péče mohou poskytovat kombinaci uvedených typů zdravotní péče. Rozsah poskytované a hrazené péče je dán smlouvami se zdravotními pojišťovnami. Způsob úhrady je definován cenovými dodatky, které se aktualizují vždy pro příslušné úhradové období (1 rok).
Zdravotní pojišťovny
Zdravotní pojišťovny jsou právnické osoby zřízené na základě zákonů:
o Všeobecná zdravotní pojišťovna - zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR
o Ostatní pojišťovny – zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách
Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřely na základě výběrového řízení smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče (stane se tzv. smluvním zdravotním zařízením). Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče. Ve lhůtách, které jsou uvedeny v těchto smlouvách, jsou pak pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením poskytnutou zdravotní péči. Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů ČR.
V současné době je v ČR 8 zdravotních pojišťoven :
- Všeobecná zdravotní pojišťovna
- Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
- Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
- Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
- Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
- Revírní bratrská pokladna
- Vojenská zdravotní pojišťovna
- Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna Škoda
Rozsah hrazené zdravotní péče
Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Zdravotní pojišťovny hradí poskytovatelům zdravotní péči v následujícím rozsahu:
- léčebnou ústavní péči a ambulantní péči,
- pohotovostní a záchrannou službu,
- preventivní péči,
- odběry tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi,
- poskytování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků,
- potraviny pro zvláštní lékařské účely,
- lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách,
- závodní preventivní péči,
- dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů,
- posudkovou činnost,
- prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.
Zdroje veřejného zdravotního pojištění
- Výběr pojistného - 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období hradí zaměstnanci, zaměstnavatelé (dohromady), OSVČ, OBZP i stát
- Platba státu – stát hradí pojistné za vyjmenované kategorie pojištěnců (důchodci, děti, studenti, nezaměstnaní, matky na mateřské ....)
- Regulační poplatky - poplatky za pobyt v nemocnici, léky na recept, klinické vyšetření a návštěvu LSPP
- Ostatní zdroje - pokuty, penále, příslušenství (tyto zdroje jsou využívány pro fond prevence)
Kromě uvedených finančních zdrojů mohou mít zdravotní pojišťovny příjmy z komerční činnosti – smluvní pojištění, cestovní pojištění …
Mechanizmus stanovení parametrů úhrad
Úhradové období je jeden rok a pro toto období se stanovuje způsob úhrady (hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení) v tzv. „dohodovacím řízení“, kterého se účastní zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví.
Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji MZ jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku do 90 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok vyhláškou.
Pro realizaci úhrad výkonovým způsobem nebo kombinovaným kapitačně výkonovým způsobem je nezbytný Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením. Tento Seznam aktualizuje a vydává Ministerstvo zdravotnictví. Perioda vydání Seznamu nemusí odpovídat roční frekvenci vydávání úhradové vyhlášky.
Pro realizaci úhrad dle DRG je ve Sdělení Českého statistického úřadu o aktualizaci „Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG)“ definována verze definičního manuálu a programu pro automatizované kódování podle této klasifikace (tzv. Grouperu). Za vydání a distribuci aktuální verze definičního manuálu a grouperu IR-DRG pro příslušné úhradové období odpovídá Ministerstvo zdravotnictví. V Klasifikaci hospitalizovaných pacientů (IR-DRG) jsou uvedeny jednotlivé skupiny vztažené k diagnóze podle Klasifikace (DRG skupiny) s relativními váhami.
Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely je stanovena v lékové vyhlášce.
Zdravotnictví v ČR – Úhrady zdravotní péče
Od roku 1992 byla zdravotní péče hrazena výkonovým způsobem, kdy jednotlivé zdravotní výkony byly oceněny bodovými hodnotami na základě kalkulace mzdových, materiálových a režijních nákladů. Vlastní úhrada výkonů byla realizována na základě stanovené hodnoty bodu, určované zdravotními pojišťovnami pro každé úhradové období. Mimo úhradu výkonů byly hrazeny zvlášť léky a zdravotnické prostředky. Výkonový způsob úhrady byl v tomto období určen pro všechny typy zdravotní péče (ambulantní, hospitalizační, doprava).
Nedostatkem tohoto způsobu úhrady byl růst počtu vykázaných výkonů a zvyšující se náklady zdravotních pojišťoven, které nebyly kompenzovány výběrem pojistného. Na to zdravotní pojišťovny reagovaly snižováním hodnoty bodu a to až na hodnotu menší než 0,50 Kč, přestože systém byl původně kalkulován na hodnotu bodu 1 Kč. Docházelo k nežádoucím jevům, jako je poskytování nadbytečné péče a vykazování neprovedené péče ve zdravotnických zařízeních a zhoršování ekonomické stability zdravotních pojišťoven s následným ukončením činnosti některých z nich.
V reakci na uvedené problémy v úhradách zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění došlo v roce 1997 k významným změnám. Pro praktické lékaře byla zavedena kapitační platba kombinovaná s výkonovou úhradou, pro stomatology byl vytvořen ceník výkonů a materiálů a v hospitalizační péči byla zavedena paušální úhrada na základě referenčních úhrad.
Tyto změny byly přínosné zejména z hlediska snížení objemu nadbytečné péče a tedy i snížení úhrad. Určitým problémem zůstala úhrada lůžkových zařízení, protože docházelo ke snížení motivace k vyšší výkonnosti a zakonzervování historických úhrad, které nebyly v rámci výkonového systému vždy správně nastaveny. V následujících letech byl tento systém modifikován tak, že úhradu ovlivnil počet hospitalizovaných pacientů (tzv. unikátních rodných čísel).
Od roku 2001 byla ověřována možnost zavedení systému úhrad akutní péče za diagnostickou skupinu – DRG. Tento způsob úhrady objektivněji popisuje objem a náročnost poskytnuté zdravotní péče a odstraňuje nevýhody paušální úhrady. Nevýhodou je možné snížení kvality poskytované péče v rámci změny chování poskytovatelů zdravotní péče.
V současné době se úhrady zdravotní péče se realizují následujícími způsoby:
➔ výkonově dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 134/1998 Sb.) násobenými hodnotou bodu dle platné úhradové vyhlášky – s omezením maximální úhrady a regulací předepsaných léků a zdravotnických prostředků a indukované péče (ambulantní specialisté), výkonově na základě ceníku zveřejněného v úhradové vyhlášce (stomatologové)
➔ kombinovanou kapitačně výkonovou platbou (KKVP) – s převažující úhradou za registrované pojištěnce, kdy je stanovena sazba za jednoho registrovaného pojištěnce se zohledněním věkových skupin a vybranými provedenými výkony hrazenými výkonovým způsobem (praktičtí lékaři)
➔ paušálem za ošetřovací den – hradí se zejména následná lůžková péče
➔ paušální úhradou kombinovanou s úhradou dle DRG – cca 40 % akutní hospitalizační péče vyjmenovaných diagnostických skupin se platí dle DRG
-
Úvod do DRG
První pokusy o vytvoření klasifikačního systému, systému globálně použitelného pro efektivní řízení nemocničních zařízení pochází již z roku 1852. Avšak až v roce 1965 se díky vývoji v technice, a zejména kvůli rychle rostoucím nákladům na zdravotní péči dostává problém jak efektivně řídit nemocniční systém do popředí zájmu.
Práce na vývoji řešení započaly v roce 1967 na Yalské univerzitě. Hlavní snahou bylo nalezení a sledování vztahu mezi chorobami a nákladovostí na jejich léčení. Výsledkem pak byl systém casemixové klasifikace, který dostal název DRG - diagnosis related groups, neboli skupiny pacientů o příbuzné diagnóze.
Vývojový proce představoval dlouho cestu od vyhodnocení sta tisíce chorobopisů nemocných,přes definování významných prvků léčebných procesů, až po stanovení rutinních případů a prozkoumání těch případů, které se svým průběhem nějak odlišovaly.
Původním důvodem vývoje systému DRG bylo především řízení chodu nemocnice z manažerského hlediska. Až v další fázi se systém začal využívat i pro účely kontroly nákladů a úhrad za zdravotní péči. DRG systém se tak jevil jako nejvhodnější nástroj, kterým lze stanovit finanční vazby tak, aby odrazovaly nemocnice poskytovat finančně náročnější péči, než kterou by toleroval otevřený trh.
Dnes tyto systémy slouží nejen ke sledování a řízení finančních toků, ekonomických a klinických procesů, ale i jako nástroj pro stanovení dlouhodobějších strategií z pohledu nemocnic, regionu, pojišťoven či státu. Informace ze systému jsou využívány managementem nemocnic, zřizovateli nemocnic, státní správou, odbornými společnostmi, ale i samotnými plátci zdravotní péče.
Jejich pomocí lze zvýšit efektivitu systému poskytování zdravotní péče, práci jednotlivých zařízení a zdravotních oddělení. Jednotlivým nemocničním zařízením poskytuje dokonalejší přehled o spotřebě finančních zdrojů,umožňuje jednodušší a průkaznější účtování zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci, spravedlivější přerozdělování dostupných zdrojů a tím i efektivnější plánování.
Základní pojmy
DRG lze obecně označit za klasifikační systém, tedy za jakýsi soubor pravidel, který umožňuje rozdělit jevy či objekty do skupin podle určitých vzájemných vlastností. Konkrétněji DRG řadíme do case-mix klasifikačních systémů. V případě case-mix systémů jde o nalezení určité podobnosti v léčení různých pacientů a to z hlediska nákladového a z hlediska klinické příbuznosti.
Ačkoliv je každý člověk, resp. pacient zcela jedinečný a respektování této jedinečnosti je základním předpokladem kvalitní zdravotní péče, lze i v případě léčení různých pacientů nalézt určitou podobnost, které lze využít. Je však více než jasné, že na každé úrovni řízení bude kladen důraz na odlišné charakteristiky pacientů a jejich onemocnění. Z pohledu administrátorů nemocnic a zdravotních pojišťoven bude hlavním aspektem výše finančních zdrojů, které jsou spojeny s léčením a spotřebovaným materiálem. Na druhé straně kliničtí pracovníci budou brát nejvyšší ohled na závažnost onemocnění, jeho prognózu, obtížnost léčení a riziko úmrtí.
Podobnost léčení jednotlivých pacientů lze však pozorovat až od určitého stupně zobecnění. K tomuto účelu slouží právě casemixové systémy (mezi které se řadí i DRG). Vztah mezi klasifikačními systémy, casemixovými systémy a DRG lze vidět na následujícím obrázku.
Casemixové klasifikační systémy jsou jedním z nástrojů pro odlišení podstatných a nepodstatných rozdílů mezi léčenými pacienty. Rozdělují případy zdravotní péče v určitém souboru případů do skupin na základě klinické a ekonomické podobnosti.
DRG systém – systém casemixové klasifikace zaměřený na případy hospitalizace akutní lůžkové péče, který řadí případy (pacienty) do skupin na základně klinické a ekonomické podobnosti.
Definice a popis systému DRG
V této kapitole se pokusíme definovat samotný DRG systém. Vysvětlíme si, na jakém základě probíhá třídění do jednotlivých DRG skupin a jaké informace a nástroje jsou k tomuto procesu potřebné. Stručně také popíšeme strukturu a hierarchii systému.
Definice : DRG systém je systém klinické klasifikace zařazující případy akutní lůžkové
péče na základě vybraných atributů (vlastností) do skupin, které jsou si podobné z klinického hlediska a mají podobnou náročnost na čerpání finančních zdrojů.
Má-li DRG systém efektivně fungovat, měl by splňovat následující podmínky:
a) případy spadající do jedné DRG skupiny jsou si klinicky podobné
b) finanční náklady na případ v rámci jedné drg skupiny jsou přibližně stejné
c) systém musí mít přijatelný počet DRG skupin, tak aby nebyl příliš obsáhlý a náročný na administrativu
d) charakteristiky pacienta by měli obsahovat informace běžně shromažďované v systému nemocničních výpisů
Systém DRG nepopisuje veškeré detaily případu, avšak zachovává všechny podstatné informace jako je délka hospitalizace, počet bodů za výkon, náklady na léky apod. Dochází tak ke snížení (redukci) objemu dat, avšak ne na úkor vypovídací hodnoty informací o případu hospitalizace.
Atributy případu hospitalizace
V definici DRG jsme si uvedli, že systém třídí případy do skupin na základě vybraných atributů. Aby bylo možné třídit hospitalizační případy do skupin, je nutné vybrat údaje o hospitalizaci , na základě kterých bude proces třídění do jednotlivých DRG skupin probíhat. V případě DRG se samozřejmě jedná o údaje (atributy) případu, které jsou rutinně zaznamenávány v klinické dokumentaci.
Mezi tyto údaje (atributy) patří:
- Věk
- Pohlaví
- Porodní váha u novorozenců
- Údaje popisující průběh hospitalizace (hlavní diagnoza, vedlejší diagnoza, příjmová diagnoza, výkony, způsob ukončení pobytu)
Nyní víme, jaké údaje jsou zohledňovány u hospitalizačních případů. Co je však bráno v rámci DRG jako případ hospitalizace?
Za případ hospitalizace je považován časově souvislý pobyt jednoho pacienta v jedné nemocnici na lůžku akutní péče. Pod pojmem časově souvislý je míněná i hospitalizace, která byla přerušena na ne více jak jeden kalendářní den. Což v praxi jednoduše znamená, že je-li pacient propuštěn a ještě v týž nebo následující den přijat do stejného zařízení zpět, jedná se stále o jeden případ hospitalizace. Ukončením hospitalizačního případu se pak rozumí buď propuštění do ambulantní péče, překlad na akutní lůžko jiného zařízení, překlad na lůžko následné péče, překlad do ústavní soc. péče, předčasné ukončení hospitalizace nebo úmrtí. Zde je nutné podotknout, že za důvod ukončení případu, se nepovažují překlady mezi odděleními v rámci akutní lůžkové péče v jednom nemocničním zařízení .
Hierarchie DRG a třídění do DRG skupin
Zatím jsme si vysvětlili na základě čeho, resp. jakých údajů probíhá třídění do DRG skupin, ale stále nevíme, co nebo kdo tyto údaje zpracovává. Než se však tomuto tématu dostaneme, ukážeme si čím je DRG klasifikace tvořena, jaká je její struktura.
DRG tvoří 3 úrovně. První úrovní klasifikace jsou tzv. Major Diagnostic Category neboli MDC. Téměř každá MDC představuje jednu orgánovou soustavu. Výjimku představují MDC 00,15 a 25. Jedná se tedy o úroveň nejvyššího zobecnění. Systém IR-DRG (používaný v České republice) obsahuje celkem 25 MDC. Mezi MDC jsou i skupiny, které obsahují chybné, případně nezařaditelné DRG.
Druhou, střední úrovní jsou DRG báze, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby avšak bez komplikací či komorbidit doprovázející daný případ. Třetí poslední úroveň představují jednotlivé DRG skupiny, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby s tím rozdílem, že na této úrovni je již zohledněna závažnost stavu jako stupeň právě výše zmíněných komplikací a komorbidit.
Celkově systém čítá 263 základních DRG skupin, z toho 154 nechirurgických a 109 chirurgických. Každá ze skupin se dále člení na 3 podtřídy, dle stupně závažnosti. Celkem je tak 789 DRG skupin.
Algoritmus klasifikace, Definiční manuál, grouper
Teď když jsme si vysvětlili strukturu systému, můžeme přistoupit k problematice klasifikace (zařazování) jednotlivých hospitalizačních případů do skupin.
Rozřazování případů do skupin probíhá pomocí tzv. Grouperu. Grouper je v podstatě počítačový program, do kterého vstupují údaje o hospitalizacích (tzn. hl. diagnóza, vedlejší diagnózy, pohlaví, věk, atd.) a jehož výstupem (nebo výsledkem, chcete-li) je přiřazení případu k určité MDC, DRG bázi a konkrétní DRG skupiny. Grouper funguje na základě určitého řadícího algoritmu, který je tvořen souborem pravidel určených definičním manuálem.
Definiční manuál je právě základním dokumentem, který popisuje logiku zařazování případů do skupin. Popisuje tedy parametry a algoritmy, podle kterých pak grouper případy klasifikuje. Obsahem definičního manuálu jsou mimo jiné i sady diagnóz (mezinárodní klasifikace nemocí neboli MKN – 10) a sazebník výkonů.
Algoritmus klasifikace probíhá v několika krocích. V prvním kroku se případ hospitalizace porovnává s MDC, které nejsou orgánově vymezené (MDC 00,15,25) a s těmi MDC do nichž se zařazuje na základě jiných kritérií než je diagnóza a kod výkonu (např. MDC 15, kde jsou hlavní kritéria pro zařazení věk do 8 dnů a porodní hmotností). V případě nezařazení případu do těchto MDC dochází k porovnání základní diagnózy s obsahem orgánově vymezených MDC. Po přiřazení základní diagnózy k MDC je rozhodujícím kritériem pro přiřazení do DRG báze významný výkon. Přiřazení v rámci báze se pak odehrává na základě vedlejších diagnóz.
Parametry DRG a parametry produkce
Parametr je obecně ukazatel (případně soubor ukazatelů), který charakterizuje určitou vlastnost případu nebo skupiny případů. V rámci DRG se může jednat o ukazatele pro konkrétní případ, nemocnici, DRG skupinu, všechny DRG skupiny apod.
V jedné z předchozích kapitol jsme se již o vlastnostech případu zmínili. Jednalo se o vlastnosti, které jsou na vstupu aplikace (hl. diagnoza, věk, pohlaví). Tedy o ty, které jsou nutné pro řazení případu do DRG. U parametrů, tak jak se nimi budeme zabývat v následující kapitole, se jedná o vlastnosti celkového systému DRG a klasifikované produkce.
Parametry DRG: Ukazatele pro případy konkrétní DRG skupiny nebo ukazatele, které jsou společné pro případy všech skupin.
Parametry s vazbou na délku hospitalizace
Délka pobytu LOS
Délka pobytu představuje dobu, kterou pacient stráví v nemocnici v rámci jednoho případu hospitalizace.
Odráží efektivitu využívání hospitalizačních lůžek oddělení či kliniky, kde je pacient léčen. Pomocí tohoto parametru lze při porovnání s obvyklými hodnotami identifikovat problémy v poskytování zdravotní péče, financování a řízení péče.
Výpočet: LOS = Datum ukončení případu – Datum začátku případu + 1
Přičemž první i poslední den se počítají jako celé dny.
Průměrná délka pobytu ALOS
Průměrná délka pobytu se stanovuje jako průměr délek ze všech hospitalizací pro konkrétní skupinu případů a období. Jedná se buď o parametr produkce tzn. Představuje průměrnou délku pobytu pro konkrétní soubor případů nebo o parametr DRG skupiny, jehož hodnotu lze nalézt v číselníku relativních vah.
Délka pobytu je aspektem silně ovlivňující náklady na léčení. Neplatí to však absolutně. V případech , kdy jsou vysoké náklady na speciální zdravotnických materiál, implantáty apod. Je pak vliv délky pobytu na náklady případu často nízký.
V rámci konkrétní DRG skupiny lze identifikovat případy s obvyklou délkou pobytu. Tyto případy se označují jako „inliers“. Případy s neobvyklou délkou pobytu se pak označují jako „outliers“ . Zde lze dále rozlišovat krátké a dlouhé outliers. Dlouhý outlier má délku pobytu delší než HTP a krátký outliner kratší než LTP. Meze mezi případy, které určují zda případ spadá do inliers či outliers nazýváme trim-pointy. Pro každou DRG skupinu jsou určeny 2 meze, dolní LTP (Low trim-point) a horní HTP (High trim-point).
Případy uvnitř rozpětí tzv. Inliers se v DRG uhrazují určitou standardní částkou, která je nezávislá na době pobytu. Případy s delší délkou pobytu představují větší finanční zátěž pro nemocnici. Důvod je jednoduchý. Ač může mít případ s delší délkou pobytu vyšší náklady, přesto nemocnice inkasuje pouze úhradu odpovídající průměrné délce pobytu.
Naopak u krátkých pobytů jdou náklady na případ k tíži plátce. Nemocnice v těchto případech inkasuje standardní úhradu za případ, i když skutečné náklady byly velmi pravděpodobně nižší.
Úhrada nákladů na případy, které leží mimo rozpětí se stanovuje na základě dohody mezi nemocnicí a plátcem zdravotní péče. V podstatě by úhrada měla pokrývat dodatečné náklady na případ a neměla by motivovat nemocnice k odmítání komplikovaných případů. Na druhou stranu by výše úhrady měla vést nemocnice k tomu, aby docházelo ke snižování počtu případů mimo meze, nebo alespoň nedocházelo k jejich zvyšování.
-
Parametry nákladovosti
Relativní váha (RV)
Jak už bylo zmíněno, jednou z vlastností DRG skupin je nákladová podobnost. To znamená, že každá DRG skupina má svou určitou výši spotřeby nákladů, která je obvyklá pro případy do této skupiny zařazené. Relativní váha je parametrem, který popisuje vztah nákladovosti případů v jednotlivých DRG skupinách.
Jedná se o relativní parametr, tedy o bezrozměrné poměrové číslo (index), které udává o kolik jsou případy dražší či levnější oproti případu zařazeného v jiné skupině.
V praxi často platí, že čím vyšší relativní váha, tím vyšší složitost případu. Tento vztah však samozřejmě neplatí absolutně, ale jen do jisté míry. Relativní váhy jsou shodné pro celou Českou republiku. Stanovují se na základě dat předchozích období a jsou obsahem číselníku relativních vah.
O relativní váze můžeme hovořit buď jako o parametru DRG, pak se jedná o RV DRG skupiny. Dále také jako o parametru produkce,pak se jedná o RV případu.
Relativní váha DRG skupiny
RV DRG skupiny udává o kolik jsou náklady na léčení jedné DRG vyšší či nižší oproti nákladům vybrané referenční skupiny.
Relativní váha případu
RV případu udává míru obvyklých nákladů na konkrétního pacienta s přihlédnutím k tomu, zda tento pacient spadá do skupiny outliners ci inliners. K jejímu výpočtu je nutné znát relativní váhu DRG (do které je zařazen), délku pobytu pro daný případ a metodiku výpočtu relativní váhy případu.
Casemix a casemix index
V rámci casemixových systému se setkáváme s pojmem casemix a casemix index. Co si pod tímto pojmem představit?
Casemix ukazatel je suma relativních vah případů pro danou jednotku a období. Do hodnoty ukazatele jsou zahrnuty všechny případy ukončené ve sledovaném období.
Casemix index (CMI) pak představuje průměrnou složitost všech případů léčených v dané nemocnici (jde o průměr všech relativních vah).
Pojem casemix jako takový se používá i na obecné označení směsi případů (resp. Strukturu pacientů) pro určitou jednotku, v našem případě pro skupinu nemocnic, nemocnici, kliniku či oddělení. V České republice se však použití casemixu v tomto velmi obecném slova smyslu nepoužívá.
Parametry absolutní nákladovosti
Jak jsme si již v jedné z přechozích kapitol vysvětlili, v případě absolutních parametrů se jedná o ukazatele s absolutní velikostí vyjádřeného v konkrétních jednotkách.
V rámci DRG systému se můžeme setkat jen s jedním absolutním ukazatelem a tím je tvz. základní sazba.
Základní sazba (ZS) slouží k vyjádření absolutního objemu produkce v korunách. Konkrétněji se jedná o peněžní ocenění případu hospitalizace s relativní váhou 1.
Klinické kódování
Problematika kódování je hlavním aspektem ovlivňujícím správné fungování systému DRG.
Základem kódování je přepis záznamu o pacientově stavu (obtížích, diagnozách, léčbě, atd.) psané v lékařské terminologii do alfanumerického kódu. Přesněji řečeno přiřazení patřičného kódu MKN-10 ke každé diagnóze, odpovídajícího kódu ze seznamu výkonů každému výkonu s bodovými hodnotami a výběr vedlejší diagnózy. Předpokladem je, že jsou tyto kódy standardizovány a národně či nadnárodně uznávány. Pro zajištění kvality dat vstupujících do systému DRG musí být přepis do kódu úplný, přesný a smysluplný.
Kódování slouží jak pro účely vykazování provedené práce, její vyúčtování, statistické a klinické analýzy, tak i pro manažerské potřeby v případě hodnocení kvality a výkonnosti.
V praxi má každý kód svůj určitý význam, lze jej přiřadit k určitému konkrétnímu pojmu (diagnoze,léčbě, apod.) . Avšak naopak, ne všechny případy (alternativy) lze zařadit pod individuální kód. Existuje totiž takové množství alternativ, které není možné (nebo by nebylo praktické) takovým způsobem zachytit.
Z tohoto důvodu je nutné brát ohled na několik skutečností:
- 1. V některých případech je nutné použít kódování, které odpovídá realitě jen přibližně
- 2. Pro většinu kódovaných seznamů je nutné využít metodiku (pro správnou volbu prvku v seznamu)
- 3. Oproti klinickým popisům (textovým popisům) je kódovaná informace často obsahově chudší
Kódování má velmi významný vliv na finanční stránku nemocnic, na vypovídací hodnotu systému a vůbec na důvěru v DRG jako takové . Nesprávné kódování z hlediska hlavních, vedlejších diagnóz, komplikací, komorbidit apod. může vést k značnému podhodnocení nákladů, které byly v případu použity a které následně nemocnice na základě DRG předkládá k vyúčtování zdravotní pojišťovně. Právě ona hlavní diagnóza, spolu s komplikacemi a komorbiditami zásadním způsobem ovlivňuje zařazení DRG případu a tedy i finanční ocenění případu. Špatná či účelová klasifikace případů do DRG skupin může negativně ovlivnit finanční stabilitu zařízení.
Chybné kódování také snižuje vypovídací hodnotu základních parametrů DRG jako je relativní váha. Je tedy více méně jasné, že vše stojí a padá s kvalitou primárních dat, které jsou na vstupu kódování a na kódováním samotném (diagnozy, výkony, důvody propuštění, atp.).
Na začátku kapitoli jsme se zmínili o MKN – 10, neboli mezinárodní klasifikaci nemocí. Jedná se systém, který označuje a klasifikuje lidské onemocnění, poruchy, zdravotní problémy atp. Pomocí kódu složeného z písmene latinské abecedy a číslic. Základem MKN – 10 je číselník se znakovými kódy nemocí s diagnostickými popisy a výkladem u jednotlivých položek. Pro příklad uvádíme alespoň tabelární seznam jednotlivých skupin nemocí.
Pro shrnutí lze obecně říci, že:
a) Kódování je závislé na klinické dokumentaci
b) Základem kódování jsou kódované seznamy pojmů (seznamy nebo klasifikace) a návod k jejich použití
c) kódované informace jsou využívané především pro NZIS, DRG, hodnocení kvality zdravotní péče, výkazy produkce ZP
d) Kódování významným způsobem ovlivňuje kvalitu výstupů a využívání systému DRG
Problematika kódování
Při implementaci systému by mělo být přihlíženo i na to, komu bude dána odpovědnost za oblast kódování. V podstatě existují dvě možnosti, kterých lze v praxi využít. Každá z nich má své výhody i nevýhody.
První z nich je převedení odpovědnosti na nemocniční útvary speciálně vytvořené jen pro tento účel. Druhou možností je, že kódování bude záležitostí ošetřujícího zdravotnického personálu. Záleží samozřejmě na individuálním přístupu každého nemocničního zařízení.
V případě vytvoření speciálních útvarů pro problematiku kódování je bezesporu nevýhodou, že se kodéři mohou dopustit zásadních omylů, kterých se lékař obvykle nedopustí. V případě, že je však zaveden dostatečný a pravidelný systém vzdělávání v oblasti, je zde ze strany kodérů velice pravděpodobná motivace se v kódování dále vzdělávat. Oproti využití lékařů jako kodéru je zde také tendence využívat celou škálu kódů, včetně nepovinných kódů jako jsou například mimořádné události či komplikace léčby. Nespornou výhodou je pak omezený počet kodérů, což umožňuje jejich dostatečné vzdělávání v oblasti a zajišťuje i relativně vyrovnanou úroveň znalostí.
Oproti tomu u druhé varianty, kdy kódování zajišťují samotní lékaři, pravděpodobně bude jen zřídka docházet k chybám vzniklým špatným porozuměním v klinické dokumentaci. Může však vzniknout situace, kdy lékař bude kódovat po paměti i to, co není v dokumentaci obsaženo. Problematika kódováni představuje pro lékaře další administrativní a časovou zátěž. Lze tak z jejich strany předpokládat malou snahu se v problematice dále vzdělávat. Lékaři také mohou mít tendenci využívat zúžené spektrum kódů a to těch, které se vyskytují nejčastěji a také nevyužívat kódů nepovinných.
Při zajištění kódování tímto způsobem je i velice těžké vytvořit, udržet a kontrolovat vysokou a přibližně stejnou úroveň znalostí u několika stovek či tisíců lékařů.
Využití DRG
Systém DRG lze využít v mnoha oblastech v rámci zdravotnických zařízení. Může efektivně sloužit jako nástroj pro financování nemocnic, řízení nemocnic jako takových či pro srovnání kvality péče mezi jednotlivými nemocnicemi.
V rámci sledování a řízení finančních toků poskytuje dokonalejší přehled o spotřebě finančních zdrojů a jednodušší a zejména průkaznější účtování zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci.
Umožňuje tak spravedlivější přerozdělování dostupných zdrojů a tím i efektivnější plánování. Nasazení systému tak často přispívá k větší finanční stabilitě nemocničního zařízení.
DRG je využíváno jak lékaři, tak managementem nemocnice. Hraje tak i roli komunikačního nástroje, který propojuje obě tyto sféry a kterému rozumí jak lékař, tak ekonom odpovědný za chod zdravotnického zařízení. DRG prakticky poskytuje jakýsi překlad lékařské terminologie do srozumitelnější formy i pro nelékařský personál.
Lze tak na jeho základě identifikovat i problémy vyskytující se v rámci řízení a chodu nemocnice. Může napomoci např. k nalezení problémových oddělení a do jisté míry i k nalezení zdroje problému, kterým může být např. používání zbytečně nákladných léků, příliš dlouhá doba léčení apod.
Je však třeba si uvědomit, že žádný úhradový systém nelze označit za ideální či dokonalý a ani DRG v tomto případě není výjimkou. Stejně jako u jiných systému lze nalézt mnoho faktorů a nevýhod, které mohou negativně ovlivnit použitelnost DRG. Zavedení systému tak ještě nutně nemusí vést k efektivnímu a spravedlivému financování péče.
Z faktorů, které ovlivňují použitelnost systému lze jmenovat například kvalitu vstupních dat, kódování či podporu ze strany vlády či instituce, která je v zemi zodpovědná za fungování zdravotního sytému.
Nevýhodou samotného systému je pak motivace ke snižování nákladů, což může vyústit až ke snižování standardu nemocniční péče. Z tohoto důvodu je nutné, aby byl souběžně se systémem DRG vytvořen i systém kontroly kvality zdravotní péče
-
Systém SWLAB DRG
Od roku 2007, kdy se poprvé v úhradové vyhlášce objevily parametry systému platby za případ (DRG ) pro hodnocení výkonnosti akutní lůžkové péče, význam DRG z hlediska úhrad z veřejného zdravotního pojištění stále roste. A podíl DRG v úhradách se bude postupně zvyšovat až k téměř stoprocentní platbě za případy DRG. Tento systém spravedlivěji rozděluje prostředky za poskytnutou akutní lůžkovou péči, avšak je náročnější na zvládnutí. Úhradové vyhlášky obsahují celou řadu vzorců a mnoho proměnných, jejichž zvládnutí je bez softwarové podpory nemožné. V očekávání nižších příjmů systému veřejného zdravotního pojištění, kdy budou mít zdravotní pojišťovny méně prostředků pro úhrady poskytnuté zdravotní péče, budou nemocnice nuceny více se zabývat systémem vykazování, kontroly a optimalizací příjmů z veřejného zdravotního pojištění.
Na uvedenou situaci pružně reaguje informační systém SWLab DRG, který je ověřen v cca 50 subjektech ČR. Systém slouží ke kontrole a řízení výkaznictví zdravotnického zařízení a je aktualizován v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a umožňuje sběr dat vyúčtování poskytnuté akutní péče v podobě souborů KDAVKA. Z těchto dat jsou dále sestaveny případy hospitalizace a je zajištěno jejich zpracování pomocí aktuálního grouperu IR DRG. Systém umožňuje provádět modelace jednotlivých případů hospitalizace a jejich analýzu. Tiskový subsytém umožňuje detailní rozbory na úrovni jednotlivých klinik a nemocnice jako celku. Součástí řešení je modul pro správu uživatelů, který umožňuje pro uživatele definici pracoviště, k jejímž datům bude mít přístup.
Popis systému SWLAB DRG
Systém SW Lab DRG slouží k vyhodnocení produkce zdravotnického zařízení metodikou DRG. Vyhodnocení produkce v tomto systému je zaměřeno dvěma základními směry:
- detekce chybně kódovaných případů
- vyhodnocení podkladů pro aplikaci úhradové vyhlášky
Systém umožňuje současné zpracování případů hospitalizace více groupery. Dále umožňuje zejména vyhodnocení parametrů case-mixu pro stanovení paušální úhrady a ocenění vybraných skupin případů (DRG ALFA) dle platné úhradové vyhlášky.
Další funkcí systému je možnost provádět modelace jednotlivých případů hospitalizace a jejich analýzu. Je využitelný nejen pro výpočet úhrad zdravotnickým subjektům, pro revizi vykázané péče, ale i pro strategické rozhodování a podporu sledování kvality poskytované péče. Nabízený informační systém je plně v souladu se současnými metodikami DRG a využívá aktuální datová rozhraní a je udržován tak, aby vyhodnocoval zpracovávaná data v souladu s připravovanými úpravami systému DRG.
Systém je využitelný pro stanovení parametrů úhrad v rámci smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami v souladu s jejich předpokládanými disponibilními zdroji. Lze modelovat varianty výkonové úhrady nebo úhrady dle DRG se stanovením smluvních hodnot bodu nebo základních sazeb. Je vhodný pro každou nemocnici bez ohledu na používaný nemocniční systém a umožňuje zejména optimalizaci výnosů ze zdravotního pojištění. Dále je vhodný pro vnitřní řízení nemocnice a strategické rozhodování. Použitá manažerská nadstavba umožňuje variabilní a uživatelsky snadné analýzy nad datovým skladem, který je součástí řešení.
SWLab DRG se využívá zejména pro kontrolu efektivity vykazování a úhrad zdravotní péče zdravotními pojišťovnami a pro plánování finančních, materiálových a lidských zdrojů v relaci s vývojem objemu poskytnuté péče a předpokládaného inkasa ze zdravotního pojištění. Je vhodným nástrojem pro rozhodování a řízení a může tvořit základní datový vstup pro komplexní manažerský informační systém.
Sytém má vlastní datový sklad s uživatelsky jednoduchou manažerskou nadstavbu na bázi technologie ROLAP. Celý systém je nezávislý na technickém a softwarovém řešení subjektu.
Technický popis standardní verze aplikace
Z hlediska aplikačního je přístup uživatelů centralizovaný pomocí webového prohlížeče, který je využit jak pro správu aplikace a uživatelů, tak pro samotné zpracování dat a i pro výstup výsledků ke koncovým uživatelům. Aplikace splňuje požadavek na její třívrstvou architekturu.
Z hlediska aplikačního obsahuje systém SW Lab DRG následující moduly:
➢ modul pro zpracování číselníků, který umožňuje zpracování číselníků zdravotních výkonů, hromadně vyráběných léčivých přípravků, individuálně vyráběných léčivých přípravků, pomůcek zdravotnické techniky, stomatologických prostředků, cenových pásem, odborností, a diagnóz. Tento modul udržuje historii všech položek číselníků a umožňuje uživatelský přístup k číselníkům pomocí rozhraní pro vyhledávání jejich položek. Vyhledávání umožní využití zástupných znaků pro jeden a více libovolných znaků
➢ modul pro zpracování souborů KDAVKA umožňuje načtení rozhodujících atributů jednotlivých vět do databáze. Data při načítání do databáze projdou kontrolami, které označí doklady
➢ data nesplňující formální požadavky datového rozhraní
➢ obsahující data, která nejsou uvedena v číselnících
➢ obsahující data, která nevyhovují logické podmínce (například použití 3místné diagnózy v případě existence 4místné)
Chyby vzniklé při zpracování souborů bude je prohlížet pomocí třívrstvé aplikace. Při vstupu do databáze dojde k přepočtení bodové sazby ošetřovacího dne na lineární sazbu platnou pro danou odbornost. K datům uloženým v databázi je umožněn přístup pomocí třívrstvé aplikace.
➢ modul pro přímé načtení dat z klinického informačního systému Steiner, který zajišťuje stejné zpracování dat jako u souborů KDAVKA
➢ modul pro sestavení případů hospitalizace, který umožňuje sestavení případů hospitalizace. Modul pracuje na základě metodiky Národního referenčního centra (dále jen NRC). K sestavenému případu jsou přiřazeny jeho atributy – základní diagnóza, datum přijetí a propuštění a stav jeho ukončení. Případ pak obsahuje odkazy na prvotní doklady vstupující do systému ze souborů KDAVKA a označuje případné duplicitní hospitalizační doklady. K sestaveným případům je umožněn uživatelský přístup pomocí třívrstvé aplikace
➢ modul pro zatřídění případů hospitalizace pomocí grouperu DRG umožní přiřazení atributu DRG skupiny k jednotlivému případu. Vytvoří vstupní větu grouperu podle definice NRC a výstupní větu rozklíčuje a uloží do databáze. Současně se samotnou informací o DRG skupině do níž byl případ zařazen, uloží do DB i verzi grouperu, kterou byl případ zpracován a umožní tak zpracování pomocí více verzí grouperu
➢ modul optimalizace (modelace), který umožňuje modelovat případ hospitalizace při záměně vedlejších diagnóz za hlavní diagnózu případu a vliv této záměny na zařazení případu do DRG skupiny a tím na relativní váhu případu
➢ modul prohlížení dat umožňující zobrazení a vyhledávání a třídění v datech sestavených případů hospitalizace zařazených do DRG skupiny, oceněných vahou případu- umožňující zobrazení případu hospitalizace až na úroveň jednotlivé položky výkonu, ZUM a ZULP vykázaného při léčbě pacienta
➢ reportovací modul, obsahující následující sestavy : počty případů a jejich délka zařazené do DRG báze za období a kliniku, tříděné podle počtu případů v jednotlivé DRG bázi. Součástí vyhodnocení každé DRG báze je také seznam IČP, které se podíleli na péči o tyto případy s vyznačením propouštějících pracovišť
➢ péče o pacienta – zobrazující přehled o vykázané péči o pacienta zaznamenané v databázi
➢ srovnání vah případů – zobrazující seznam případů za období spolu s relativní vahou dle zařazení do DRG skupiny tak jak byl vykázán a váhy případu, která je zjištěna jako nejvýhodnější při záměně hlavní a vedlejších diagnóz
➢ casemix index nemocnice – zobrazující průměrnou relativní váhu případů v rámci nemocnice
➢ casemix index klinik – zobrazující průměrnou relativní váhu případů propuštěných na jednotlivé klinice
➢ sestavy zobrazující kumulativní hodnoty casemixu a počtu případů po měsících v řazení po jednotlivých zdravotních pojišťovnách pro nemocnici jako celek a pro jednotlivé kliniky.
➢ modul pro ROLAP analýzu dat DRG s předpřipravenými typovými analýzami DRG Alfa a TEP
➢ modul pro správu aplikace, který zajišťuje jednak prohlížení systémových logů, správu uživatelů, definici přístupových práv jednotlivých uživatelů tak spouštění exportu databáze jako prostředku pro pravidelné zálohování databáze
-
Systém SWLab DRG
-
Systém SWLab DRG
-
Systém SWLab
-
Příklad č. 1, 2, 3. Vypracujte příklady dle podrobného návodu a zkontrolujte si výsledky. Výsledky pak uložte do kurzu Vaší třídy do složky Výsledky příkladů 1, 2, 3.
-