Topic 2

 Úvod do DRG

První pokusy o vytvoření klasifikačního systému, systému globálně použitelného pro efektivní řízení nemocničních zařízení pochází již z roku 1852. Avšak až v roce 1965 se díky vývoji v technice, a zejména kvůli rychle rostoucím nákladům na zdravotní péči dostává problém jak efektivně řídit nemocniční systém do popředí zájmu.

Práce na vývoji řešení započaly v roce 1967 na Yalské univerzitě. Hlavní snahou bylo nalezení a sledování vztahu mezi chorobami a nákladovostí na jejich léčení. Výsledkem pak byl systém casemixové klasifikace, který dostal název DRG - diagnosis related groups, neboli skupiny pacientů o příbuzné diagnóze.

Vývojový proce představoval dlouho cestu od vyhodnocení sta tisíce chorobopisů nemocných,přes definování významných prvků léčebných procesů, až po stanovení rutinních případů a prozkoumání těch případů, které se svým průběhem nějak odlišovaly.

Původním důvodem vývoje systému DRG bylo především řízení chodu nemocnice z manažerského hlediska. Až v další fázi se systém začal využívat i pro účely kontroly nákladů a úhrad za zdravotní péči. DRG systém se  tak jevil jako nejvhodnější nástroj, kterým lze stanovit finanční vazby tak, aby odrazovaly nemocnice poskytovat finančně náročnější péči, než kterou by toleroval otevřený trh.

Dnes tyto systémy slouží  nejen ke sledování a řízení finančních toků, ekonomických a klinických procesů, ale i jako nástroj pro stanovení dlouhodobějších strategií z pohledu nemocnic, regionu, pojišťoven či státu. Informace ze systému jsou využívány managementem nemocnic, zřizovateli nemocnic, státní správou, odbornými společnostmi, ale i samotnými plátci zdravotní péče.

Jejich pomocí lze zvýšit efektivitu  systému poskytování zdravotní péče, práci jednotlivých zařízení a zdravotních oddělení. Jednotlivým nemocničním zařízením poskytuje dokonalejší přehled o spotřebě finančních zdrojů,umožňuje jednodušší  a průkaznější účtování zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci, spravedlivější přerozdělování dostupných zdrojů a tím i efektivnější plánování.

 Základní pojmy

DRG lze obecně označit za klasifikační systém, tedy za jakýsi soubor pravidel, který umožňuje rozdělit jevy či objekty do skupin podle určitých vzájemných vlastností.  Konkrétněji DRG řadíme do case-mix klasifikačních systémů. V případě case-mix systémů jde o nalezení určité podobnosti v léčení různých pacientů a to z hlediska nákladového a z hlediska klinické příbuznosti.

Ačkoliv je každý člověk, resp. pacient zcela jedinečný a respektování této jedinečnosti je základním předpokladem kvalitní zdravotní péče, lze i v případě léčení různých pacientů nalézt určitou podobnost, které lze využít. Je však více než jasné, že na každé úrovni řízení bude kladen důraz na odlišné charakteristiky pacientů a jejich onemocnění. Z pohledu administrátorů nemocnic a zdravotních pojišťoven bude hlavním aspektem výše finančních zdrojů, které jsou spojeny s léčením a spotřebovaným materiálem. Na druhé straně kliničtí pracovníci budou brát nejvyšší ohled na závažnost onemocnění, jeho prognózu, obtížnost léčení a riziko úmrtí.

 Podobnost léčení jednotlivých pacientů lze však pozorovat až od určitého stupně zobecnění. K tomuto účelu slouží právě casemixové systémy (mezi které se řadí i DRG). Vztah mezi klasifikačními systémy, casemixovými systémy a DRG lze vidět na následujícím obrázku.

Casemixové klasifikační systémy  jsou jedním z nástrojů pro odlišení podstatných a nepodstatných rozdílů mezi léčenými pacienty. Rozdělují případy zdravotní péče v určitém souboru případů do skupin na základě klinické a ekonomické podobnosti.

DRG systém – systém casemixové klasifikace zaměřený na případy hospitalizace akutní lůžkové péče, který řadí případy (pacienty) do skupin na základně klinické a ekonomické podobnosti.

 Definice a popis systému DRG

V této kapitole se pokusíme definovat samotný DRG systém. Vysvětlíme si, na jakém základě probíhá třídění do jednotlivých DRG skupin a jaké informace a nástroje jsou k tomuto procesu potřebné. Stručně také popíšeme strukturu a hierarchii systému.

   Definice : DRG systém je systém  klinické klasifikace zařazující případy akutní lůžkové

            péče na základě vybraných atributů (vlastností) do skupin, které jsou si   podobné z       klinického hlediska a mají podobnou náročnost na čerpání finančních zdrojů.

 Má-li DRG systém efektivně fungovat, měl by splňovat následující podmínky:

a)  případy spadající do jedné DRG skupiny jsou si klinicky podobné

b)  finanční náklady na případ v rámci jedné drg skupiny jsou přibližně stejné

c) systém musí mít přijatelný počet DRG skupin, tak aby nebyl příliš obsáhlý a náročný na administrativu

d) charakteristiky pacienta by měli obsahovat informace běžně shromažďované v systému nemocničních výpisů

Systém DRG  nepopisuje veškeré detaily případu, avšak zachovává všechny podstatné informace  jako je délka hospitalizace, počet bodů za výkon, náklady na léky apod. Dochází tak ke snížení (redukci) objemu dat, avšak ne na úkor vypovídací hodnoty informací o případu hospitalizace.

Atributy případu hospitalizace

V definici DRG jsme si uvedli, že systém třídí případy do skupin na základě vybraných atributů.  Aby bylo možné třídit hospitalizační případy do skupin, je nutné vybrat údaje o hospitalizaci , na základě kterých bude proces třídění do jednotlivých DRG skupin probíhat.  V případě DRG se samozřejmě jedná o údaje (atributy) případu, které jsou rutinně zaznamenávány v klinické dokumentaci.

Mezi tyto údaje (atributy) patří:

• Věk
• Pohlaví
• Porodní váha u novorozenců
• Údaje popisující průběh hospitalizace (hlavní diagnoza, vedlejší diagnoza, příjmová diagnoza, výkony, způsob ukončení pobytu)

Nyní víme, jaké údaje jsou zohledňovány u hospitalizačních případů. Co je však bráno v rámci DRG jako případ hospitalizace?

Za případ hospitalizace je považován časově souvislý pobyt jednoho pacienta v jedné nemocnici na lůžku akutní péče. Pod pojmem časově souvislý je míněná i hospitalizace, která byla přerušena na ne více jak jeden kalendářní den. Což v praxi jednoduše znamená, že je-li pacient propuštěn a ještě v týž nebo následující den přijat do stejného zařízení zpět, jedná se stále o jeden případ hospitalizace. Ukončením hospitalizačního případu se pak rozumí buď propuštění do ambulantní péče, překlad na akutní lůžko jiného zařízení, překlad na lůžko následné péče, překlad do ústavní soc. péče, předčasné ukončení hospitalizace nebo úmrtí. Zde je nutné podotknout, že za důvod ukončení případu, se nepovažují překlady mezi odděleními v rámci akutní lůžkové péče v jednom nemocničním zařízení .

 Hierarchie DRG a třídění do DRG skupin

Zatím jsme si vysvětlili na základě čeho, resp. jakých údajů probíhá třídění do DRG skupin, ale stále nevíme, co nebo kdo tyto údaje zpracovává. Než se však tomuto tématu dostaneme, ukážeme si čím je DRG klasifikace tvořena, jaká je její struktura.

DRG tvoří 3 úrovně. První úrovní klasifikace jsou tzv. Major Diagnostic Category  neboli MDC. Téměř každá MDC představuje jednu orgánovou soustavu. Výjimku představují MDC 00,15 a 25.  Jedná se tedy o úroveň nejvyššího zobecnění. Systém IR-DRG (používaný v České republice) obsahuje celkem 25 MDC. Mezi MDC jsou i skupiny, které obsahují chybné, případně nezařaditelné DRG.

Druhou, střední úrovní jsou DRG báze, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby avšak bez komplikací či komorbidit doprovázející daný případ. Třetí poslední úroveň představují jednotlivé DRG skupiny, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby s tím rozdílem, že na této úrovni je již zohledněna závažnost stavu jako stupeň právě výše zmíněných komplikací a komorbidit.

Celkově systém čítá 263 základních DRG skupin, z toho 154 nechirurgických a 109 chirurgických. Každá ze skupin se dále člení na 3 podtřídy, dle stupně závažnosti. Celkem je tak 789 DRG skupin.

Algoritmus klasifikace, Definiční manuál, grouper

Teď když jsme si vysvětlili strukturu systému, můžeme přistoupit k problematice klasifikace (zařazování)  jednotlivých hospitalizačních případů do skupin.

Rozřazování případů do skupin probíhá pomocí tzv. Grouperu. Grouper je v podstatě počítačový program, do kterého vstupují údaje o hospitalizacích (tzn. hl. diagnóza, vedlejší diagnózy, pohlaví, věk, atd.) a  jehož výstupem (nebo výsledkem, chcete-li) je přiřazení případu k určité MDC, DRG bázi a konkrétní DRG skupiny. Grouper funguje na základě určitého řadícího algoritmu, který je tvořen souborem pravidel určených definičním manuálem.

Definiční manuál je právě základním dokumentem, který popisuje logiku zařazování případů do skupin. Popisuje tedy parametry a algoritmy, podle kterých pak grouper případy klasifikuje. Obsahem definičního manuálu jsou mimo jiné i  sady diagnóz (mezinárodní klasifikace nemocí neboli MKN – 10) a sazebník výkonů.

Algoritmus klasifikace probíhá v několika krocích. V prvním kroku se případ hospitalizace porovnává s MDC, které nejsou orgánově vymezené (MDC 00,15,25) a s těmi MDC do nichž se zařazuje na základě jiných kritérií než je diagnóza a kod výkonu (např. MDC 15, kde jsou hlavní kritéria pro zařazení věk do 8 dnů a porodní hmotností). V případě nezařazení případu do těchto MDC dochází k porovnání základní diagnózy s obsahem orgánově vymezených MDC. Po přiřazení základní diagnózy k MDC je rozhodujícím kritériem pro přiřazení do DRG báze významný výkon. Přiřazení v rámci báze se pak odehrává na základě vedlejších diagnóz.

Parametry DRG a parametry produkce

Parametr je obecně ukazatel (případně soubor ukazatelů), který charakterizuje určitou vlastnost případu nebo skupiny případů. V rámci DRG se může jednat o ukazatele pro konkrétní případ, nemocnici, DRG skupinu, všechny DRG skupiny apod.

V jedné z předchozích kapitol jsme se již o vlastnostech případu zmínili. Jednalo se o vlastnosti, které jsou na vstupu aplikace (hl. diagnoza, věk, pohlaví). Tedy o ty, které jsou nutné pro řazení případu do DRG. U parametrů, tak jak se nimi budeme zabývat v následující kapitole, se jedná o vlastnosti celkového systému DRG a klasifikované produkce.

Parametry DRG: Ukazatele pro případy konkrétní  DRG skupiny nebo ukazatele, které jsou společné pro případy všech skupin.

 Parametry s vazbou na délku hospitalizace

 Délka pobytu LOS

Délka pobytu představuje dobu, kterou pacient stráví v nemocnici v rámci jednoho případu hospitalizace.

Odráží efektivitu využívání hospitalizačních lůžek oddělení či kliniky, kde je pacient léčen. Pomocí tohoto parametru lze při porovnání s obvyklými hodnotami identifikovat problémy v poskytování zdravotní  péče, financování a řízení péče.

                  Výpočet:   LOS = Datum ukončení případu – Datum začátku případu + 1

Přičemž první i poslední den se počítají jako celé dny.        

 Průměrná délka pobytu ALOS

Průměrná délka pobytu se stanovuje jako průměr délek ze všech hospitalizací pro konkrétní skupinu případů a období. Jedná se buď o parametr produkce tzn. Představuje průměrnou délku pobytu pro konkrétní soubor případů nebo o parametr DRG skupiny, jehož hodnotu lze nalézt v číselníku relativních vah.

Délka pobytu je  aspektem silně ovlivňující náklady na léčení. Neplatí to však absolutně. V případech , kdy jsou vysoké náklady na speciální zdravotnických materiál, implantáty apod. Je pak vliv délky pobytu na náklady případu často nízký.

V rámci konkrétní DRG skupiny lze identifikovat případy s obvyklou délkou pobytu. Tyto případy se označují jako „inliers“. Případy s neobvyklou délkou pobytu se pak označují jako „outliers“ . Zde lze dále rozlišovat krátké a dlouhé outliers. Dlouhý outlier má délku pobytu delší než HTP a krátký outliner kratší než LTP. Meze mezi případy, které určují zda případ spadá do inliers či outliers nazýváme trim-pointy. Pro každou DRG skupinu jsou určeny 2 meze, dolní LTP (Low trim-point) a horní HTP (High trim-point).

Případy uvnitř rozpětí tzv. Inliers se v DRG uhrazují určitou standardní částkou, která je nezávislá na době pobytu. Případy s delší délkou pobytu představují větší finanční zátěž pro nemocnici. Důvod je jednoduchý. Ač může mít případ s delší délkou pobytu vyšší náklady, přesto nemocnice  inkasuje pouze úhradu odpovídající průměrné délce pobytu.

Naopak u krátkých pobytů jdou náklady na případ k tíži plátce. Nemocnice v těchto případech inkasuje standardní úhradu za případ, i když skutečné náklady byly velmi pravděpodobně nižší.

Úhrada nákladů na případy, které leží mimo rozpětí se stanovuje na základě dohody mezi nemocnicí a plátcem zdravotní péče. V podstatě by úhrada měla pokrývat dodatečné náklady na případ  a  neměla by motivovat nemocnice k odmítání komplikovaných případů. Na druhou stranu by výše úhrady měla vést nemocnice k tomu, aby docházelo ke snižování počtu případů mimo meze, nebo alespoň nedocházelo k jejich zvyšování.