Topic outline

  • Topic 1

    přihlášení do systému (jméno: dwfnb, heslo: dwfnb) na adrese:

    http://pojistovna.zshk.cz


    Zdravotnické systémy

    Systém veřejného zdravotního pojištění, který byl v České republice zaveden od roku 1992, je hlavním zdrojem financování poskytované zdravotní péče. Od roku 1992 vznikla v ČR zvláštním zákonem jediná zdravotní pojišťovna - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen VZP) a v roce následujícím byly vytvořeny legislativní podmínky pro vznik dalších zdravotních pojišťoven. Tímto byla ukončena diskuse o formě systému zdravotního pojištění a byl zvolen systém s více zdravotními pojišťovnami, který v ČR funguje do současnosti.


  • Topic 2

    Legislativa v.z.p a hlavní aktéři systému
    Shrnutí:
    Systém veřejného zdravotnictví upravují právní předpisy, které obecně mívají tři úrovně:
    • zákony
    • vyhlášky
    • ostatní (věstníky, nařízení vlády …)
    Mezi hlavní aktéry systému veřejného zdravotního pojištění, kteří jsou přímými účastníky
    smluvních vztahů, patří:
    • Pojištěnci
    • Plátci zdravotního pojištění
    • Poskytovatelé zdravotní péče
    • Zdravotní pojišťovny

    Mezi ostatní aktéry, kteří se podílejí na činnostech souvisejících se zdravotním pojištěním, patří:
    • Ministerstvo zdravotnictví
    • Ministerstvo financí
    • Poslanecká sněmovna, Senát
    • Národní referenční centrum
    • Informační centrum zdravotních pojišťoven
    • Centrum mezistátních úhrad
  • Topic 3

     Poskytovatelé zdravotní péče, Zdravotní pojišťovny

    Shrnutí:
    Z hlediska úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění rozdělujeme
    poskytovatele na subjekty poskytující:
    Ambulantní péči
    Primární (praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost)
    Specializovanou ambulantní péči (ambulantní specialisté)
    Zvláštní ambulantní péče např.:
    • domácí zdravotní péče
    • zdravotní péče ve stacionářích
     Ústavní péči
     Akutní
     Následnou
     Odbornou a specializovanou
     Zvláštní ústavní péče – paliativní lůžková
     Ostatní péči
     Pohotovostní a záchrannou
     Preventivní, závodní preventivní péči
     Dispenzární
     Lázeňskou
    V současné době je v ČR 8 zdravotních pojišťoven :
    • Všeobecná zdravotní pojišťovna
    • Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
    Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
    Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
    Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
    Revírní bratrská pokladna
    Vojenská zdravotní pojišťovna
    Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna Škoda


  • Topic 4

    Rozsah hrazené zdravotní péče, mechanizmus stanovení parametrů úhrad

    Shrnutí:

    Zdravotní pojišťovny hradí poskytovatelům zdravotní péčiv následujícím rozsahu:
    • léčebnou ústavní péči a ambulantní péči,
    • pohotovostní a záchrannou službu,
    • preventivní péči,
    • odběry tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi,
    • poskytování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků,
    • potraviny pro zvláštní lékařské účely,
    • lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách,
    • závodní preventivní péči,
    • dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů,
    • posudkovou činnost,
    • prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.

    Úhradové období je jeden rok a pro toto období se stanovuje způsob úhrady.

    Pro realizaci úhrad výkonovým způsobem nebo kombinovaným kapitačně výkonovým
    způsobem je nezbytný Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením. Tento Seznam
    aktualizuje a vydává Ministerstvo zdravotnictví. Perioda vydání Seznamu nemusí odpovídat
    roční frekvenci vydávání úhradové vyhlášky.


  • Topic 5

    Úvod do DRG

    První pokusy o vytvoření klasifikačního systému, systému globálně použitelného pro
    efektivní řízení nemocničních zařízení pochází již z roku 1852. Avšak až v roce 1965 se díky
    vývoji v technice, a zejména kvůli rychle rostoucím nákladům na zdravotní péči dostává
    problém jak efektivně řídít nemocniční systém do popředí zájmu.

    Výsledkem pak byl systém casemixové klasifikace, který dostal název DRG - diagnosis related groups, neboli skupiny pacientů o příbuzné diagnóze.

    Dnes tyto systémy slouží nejen ke sledování a řízení finančních toků, ekonomických a
    klinických procesů, ale i jako nástroj pro stanovení dlouhodobějších strategií z pohledu nemocnic, regionu, pojišťoven či státu. Informace ze systému jsou využívány managementem nemocnic, zřizovateli nemocnic, státní správou, odbornými společnostmi, ale i samotnými plátci zdravotní péče.

    Jejich pomocí lze zvýšit efektivitu systému poskytování zdravotní péče, práci jednotlivých zařízení a zdravotních oddělení. Jednotlivým nemocničním zařízením poskytuje dokonalejší přehled o spotřebě finančních zdrojů,umožňuje jednodušší a průkaznější účtování zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci, spravedlivější přerozdělování dostupných zdrojů a tím iefektivnější plánování.


  • Topic 6

    Popis systému DRG:

    Shrnutí:

    Definice : DRG systém je systém klinické klasifikace zařazující případy akutní lůžkové
    péče na základě vybraných atributů (vlastností) do skupin, které jsou si podobné z
    klinického hlediska a mají podobnou náročnost na čepání finančních zdrojů.

    Systém třídí případy do skupin na základě vybraných atributů.

    Mezi tyto údaje (atributy) patří:
    • Věk
    • Pohlaví
    • Porodní váha u novorozenců
    • Údaje popisující průběh hospitalizace (hlavní diagnoza, vedlejší diagnoza, příjmová
    diagnoza, výkony, způsob ukončení pobytu)

    DRG tvoří 3 úrovně. První úrovní klasifikace jsou tzv. Major Diagnostic Category neboli
    MDC. Téměř každá MDC představuje jednu orgánovou soustavu.

    Druhou úrovní jsou DRG báze, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a
    výsledky léčby avšak bez komplikací či komorbidit doprovázející danný případ

    Třetí úroveň představují jednotlivé DRG skupiny, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby s tím rozdílem, že na této úrovni je již zohledněna závažnost stavu jako stupeň právě výše zmíněných komplikací a komorbidit.

    Rozřazování případů do skupin probíhá pomocí tzv. Grouperu. Grouper je v podstatě počítačový program, do kterého vstupují údaje o hospitalizacích (tzn. hl.diagnóza, vedlejší
    diagnózy, pohlaví, věka, atd.) a jehož výstupem (nebo výsledkem, chcete-li) je přiřazení případu k určité MDC, DRG bázi a konkrétní DRG skupiny.

    Systém DRG lze využít v mnoha oblastech v rámci zdravotnických zařízení. Může efektivně
    sloužit jako nástroj pro financování nemocnic, řízení nemocnic jako takových či pro srovnání
    kvality péče mezi jednotlivými nemocnicemi.

  • Topic 7

    Parametry DRG

    Shrnutí:

    Parametry: relativní a absolutní.

    Relativní parametry představují číselné hodnoty, vyjadřující poměrnou velikost sledované veličiny, která je vyjádřena bezrozměrným číslem.
    Absolutní parametry vyjadřují absolutní velikost v konkrétních jednotkách.

    Parametry s vazbou na délku hospitalizace:

    Délka pobytu představuje dobu, kterou pacient stráví v nemocnici v rámci jednoho případu
    hospitalizace.

    Průměrná délka pobytu se stanovuje jako průměr déleke ze všech hospitalizací pro konkrétní skupinu případů a období.

    Parametry relativní nákladovosti:

    relativní váha - Jedná se o relativní parametr, tedy o bezrozměrné poměrové číslo (index), které udává o kolik jsou případy dražší či levnější oproti případu zařazeného v jiné skupině.

    Relativní váha DRG skupiny


    RV DRG skupiny udává o kolik jsou náklady na léčení jedné DRG vyšší či nižší oproti
    nákladům vybrané referenční skupiny.

    Casemix a casemix index

    Casemix index (CMI) pak představuje průměrnou složitost všech případů léčených v danné
    nemocnici (jde o průměr všech relativních vah).

    Parametry absolutní nákladovosti

    Základní sazba (ZS) slouží k vyjádření absolutního objemu produkce v korunách. Konkrétněji
    se jedná o peněžní ocenění případu hospitalizace s relativní váhou 1.

  • Topic 8

    Systém SWLab DRG

    Shrnutí:

    Systém SWLab DRG, je ověřen v cca 50 subjektech ČR. Slouží ke kontrole a řízení
    výkaznictví zdravotnického zařízení a je aktualizován v souladu s vyhláškou Ministerstva
    zdravotnictví.

    Umožňuje sběr dat a vyúčtování poskytnuté akutní péče v podobě souborů
    KDAVKA. Z těchto dat jsou dále sestaveny případy hospitalizace a je zajištěno jejich zpracování
    pomocí aktuálního grouperu IR DRG. Systém umožňuje provádět modelace jednotlivých případů
    hospitalizace a jejich analýzu. Tiskový subsytém lze použít pro detailní rozbory na úrovni
    jednotlivých klinik a nemocnice jako celku. Součástí řešení je modul pro správu uživatelů, který
    umožňuje pro uživatele definici pracoviště, k jejímž datům bude mít přístup.

    Obecný popis aplikace SW Lab DRG

    Systém SW Lab DRG slouží k vyhodnocení produkce zdravotnického zařízení metodikou
    DRG.
    Vyhodnocení produkce v tomto systému je zaměřeno dvěma základními směry:
    ⇒ detekce chybně kódovaných případů
    ⇒ vyhodnocení podkladů pro aplikaci úhradové vyhlášky.

    Systém umožňuje sběr dat odevzdávaných do zdravotní pojišťovny v podobě souborů
    KDAVKA nebo pomocí specializovaných modulů umožňující napojení na prakticky každý
    klinický informační systém. Z těchto dat jsou dále sestaveny případy hospitalizace a je zajištěno
    jejich zpracování pomocí aktuálního grouperu IR DRG. Systém umožňuje provádět modelace
    jednotlivých případů hospitalizace a jejich analýzu. Subsystém tiskových sestav umožňuje
    detailní rozbory na úrovni jednotlivých klinik a nemocnice jako celku.

    Využití systému:
    ⇒ výpočet úhrad zdravotnických subjektů;
    ⇒ revize vykázané péče;
    ⇒ podpora sledování kvality poskytované péče;
    ⇒ stanovení parametrů úhrad v rámci smluvních vztahů se ZP;
    ⇒ modelace variant výkonové úhrady nebo úhrady dle DRG ;
    ⇒ vnitřní řízení nemocnice (plánování finančních, materiálových a personálních zdrojů);
    ⇒ strategické rozhodování.
    Je vhodný pro každou nemocnici bez ohledu na používaný nemocniční systém a umožňuje
    zejména optimalizaci výnosů ze zdravotního pojištění. Použitá manažerská nadstavba umožňuje
    variabilní a uživatelsky snadné analýzy nad datovým skladem, který je součástí řešení.

    V rámci systému SWLab DRG lze zpracovávat :
    - Data přímo z interního nemocničního systému UNIS - Data z UNISu obsahují vše co bylo
    nemocnicí skutečně vykázáno, tj. i data fiktivních pojišťoven.
    - Ze souborů KDAVKA1 - Data vstupující do systému ze souborů KDAVKA obsahují pouze
    data, která byla skutečně předána do reálných ZP.
    Prostředí aplikace je vytvořeno pomocí jazyka HTLM a javascript. Spuštění a provoz aplikace
    je realizován prostřednictvím internetového prohlížeče (MS IE ve verzi 5 a vyšší, Mozilla ve
    verzi 1.7 a výše, Netscape ve verzi 7 a výše) s podporou javascriptu.

  • Topic 9

    Příklad 1:

    1) Přečtěte si pozorně zadání úlohy.

    2) Otevřete si návod k řešení úlohy 1, který najdete níže. Přihlašte se do systému virtuální pojišťovny.

    Zadání úlohy:

    Pacient byl přijat dne 25.02.2007 se základní diagnózou Infekční mononukleóza NS. Jako
    vedlejší diagnózy byly určeny diagnozy s kódy I400, L040, J030, Z880. Byl proveden výkon s
    kódem 71789. Jednalo se o Muže ve věku 25 let, datum narozeni 16.04.1981. Propuštěn byl dne
    14.03.2007, kód propuštění 01.Určete kód základní diagnózy, zjistěte o jaký výkon a vedlejší
    diagnózy se jedná. Uveďte výši bodů za výkon.

    3) Stáhněte si připravený výsledkový formulář 1 a vyplňte jej!!!

    4) Vyplněný formulář poté odevzdejte pomocí funkce "odevzdání úkolu 1"


  • Topic 10

    Příklad 2:

    Zadání:

    Vycházíme z údajů předchozího příkladu. Víme tedy, že pacient byl přijat 25.02.2007 s infekční
    mononukleózou NS, jako vedlejší diagnózy byly určeny diagnózy I400, L040, J030, Z880 a
    proveden výkon s kódem 71789. Pacient byl propuštěn 14.03.2007. Jedná se o muže ve věku 25
    let (datum narození 16.04.1981). Zjistěte do které DRG sk. případ spadá, jaká je relativní váha
    případu, střední doba hospitalizace, horní a spodní trimpoint a typ úhrady.

  • Topic 11

    Příklad 5:

    1) Přečtěte si pozorně zadání úlohy.

    2) Otevřete si návod k řešení úlohy 5, který najdete níže. Přihlašte se do systému virtuální pojišťovny.

    Zadání úlohy:

    Identifikaččíslo pacienta je 730409 0036.

    Pacient byl přijat 28.08.2007.

    Zjistěte základní a vedlejší diagnozy, věk pacienta

    Pozn.: pro Z – P (zdroj KDAVKA) a Typ – C (současné období).


    3) Stáhněte si připravený výsledkový formulář 5 a vyplňte jej!!!

    4) Vyplněný formulář poté odevzdejte pomocí funkce "odevzdání úkolu 5"

  • Topic 12

  • Topic 13

    Příklad 27:

    1) Přečtěte si pozorně zadání úlohy.

    2) Otevřete si návod k řešení úlohy 27, který najdete níže. Přihlašte se do systému virtuální pojišťovny.

    Zadání úlohy:

    Vyberte případy hospitalizace s diagnózou „Cévní mozková příhoda, neurčená jako krvácení nebo infarkt“,pro současné období (Typ-C), které byly ukončeny do roku 2007. Důvod ukončení „Pacient zemřel – nevystaven poukaz na pitvu. Případy setřiďte podle relativní váhy. U případu s nejvyšší relativní váhou zjistěte jaké výkony byly provedeny v ambulantní péči, v jakém množství a zjistěte jaké je bodové hodnocení jednotlivých výkonů.

    3) Stáhněte si připravený výsledkový formulář 27 a vyplňte jej!!!

    4) Vyplněný formulář poté odevzdejte pomocí funkce "odevzdání úkolu 27"

  • Topic 14

    Příklad 30:

    1) Přečtěte si pozorně zadání úlohy.

    2) Otevřete si návod k řešení úlohy 30, který najdete níže. Přihlašte se do systému virtuální pojišťovny.

    Zadání úlohy:

    Zjistěte datum příjetí, datum propuštění, základní a vedlejší diagnózy, DRG skupinu a relativní váhu pro současné období případu s číslem 1085084.

    3) Stáhněte si připravený výsledkový formulář 30 a vyplňte jej!!!

    4) Vyplněný formulář poté odevzdejte pomocí funkce "odevzdání úkolu 30"

  • Topic 15

    Příklad 32:

    1) Přečtěte si pozorně zadání úlohy.

    2) Otevřete si návod k řešení úlohy 32, který najdete níže. Přihlašte se do systému virtuální pojišťovny.

    Zadání úlohy:

    Pacient 310327 0123 byl přijat dne 23.6.2007.

    Zjistěte základní diagnózu a dobu hospitalizace pro současné období.

    Proveďte modelaci na změnu základní diagnózy za vedlejší diagnózu W001 a sledujte vliv na změnu relativní váhy.


    3) Stáhněte si připravený výsledkový formulář 32 a vyplňte jej!!!

    4) Vyplněný formulář poté odevzdejte pomocí funkce "odevzdání úkolu 32"