Vznik a vývoj DRG

 

Martin Zeman, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem

 

            V přednášce je na pozadí vývoje casemixových systémů ve světě od 19. století ilustrována historická cesta k systému AP – DRG, k jehož implementaci je Česká Republika v současnosti nejblíže. Zároveň jsou zevrubně popsány a srovnány další významné systémy typu DRG (HCFA, R-DRG, APR-DRG, …), používané v různých zemích.

            Přednáška si klade za cíl ukázat, jaké je místo casemixového systému AP – DRG mezi jinými systémy typu DRG, sloužícími analogickým cílům v jiných zemích,  co lze a co nelze od tohoto systému očekávat a proč.

 

1852

Ačkoliv novodobá historie casemixových klasifikačních systémů začíná v šedesátých letech tohoto století na universitě Yale, klasifikovat směs případů podle nemoci za účelem analýzy nákladů a přínosů léčby navrhla Florence Nightigale v již roce 1852.

 

1914

První praktické pokusy učinil počátkem dvacátého století Dr. Eugene Codman z Massachusetts General Hospital a Harvard Medical School.

 

1965

V roce 1965 použil prof. Martin Feldstein casemix při vysvětlování rozdílů v nemocničních nákladech.

 

1967

Teprve pokrok v technice a prudký růst nákladů na zdravotní péči po zavedení systému Medicare v roce 1965 umožnil, ale i si vyžádal rozvoj casemixových systémů. V různých částech Spojených států existovaly velmi vysoké rozdíly v nákladech jednotlivých nemocnic a důvod těchto rozdílů nebyl znám. Na Yale University začali v roce 1967 hledat způsob, jak měřit a vyhodnocovat výstupy zdravotnického sektoru, jak měřit produkci nemocnic. Výsledkem tohoto vývoje se stal casemixový klasifikační systém DRG (diagnosis related groups, skupiny pacientů o příbuzné diagnóze)

 

Lékaři chtěli vědět, „jak začít s procesem měření a vyhodnocování, kterým by se zlepšily  procesy a současně i účinnost a efektivnost využívání prostředků“ (R.B.Fetter).

 

1969

První vážné pokusy o klasifikaci pacientů. Panel lékařů popsal procesy léčebné péče z hlediska jejich významných elementů. Vznikly tisíce typů pacientů. Bylo potřeba objevit strukturu, která by umožnila měřit a vyhodnocovat aktivity, probíhající v nemocnici. Stanovit „obvyklé“ případy a pomocí statistických metod oddělit a prozkoumat případy, které se „odchylují“, pochopit příčinu odchylek.

           

Původně bylo DRG vyvinuto jako nástroj pro řízení chodu nemocnic, teprve později se hledala možnost jeho využití na kontrolu a úhradu nákladů.

 

1974-1975

Správa sociálního zabezpečení zkoumala metody k omezení nákladů na léčebnou péči a přitom financovala výzkum v Yale.

Bylo třeba zajistit, aby produkované služby neměly nižší kvalitu, než jaká by byla přijatelná, kdyby byly k dispozici informace (pacientům).

 

Vznikl systém se 4 úrovněmi:

1.      Orgánové systémy (MDC)

2.      Chirurgické (surgical) x léčebné (medical) postupy

3.      Hierarchie postupů, hierarchie medicínských problémů

4.      Další ukazatele, rozlišující jednotlivé procesy zdravotní péče

 

Vedlejší diagnózy byly rozděleny do tříd, jež v interakci se základní nemocí nebo procedurou ovlivňují spotřebu zdrojů.

 

1980 – 1981

            Yale, grouper HCFA (Správa financování zdravotní péče) verze 1 pro Medicare.

1983

            Kongres uzákonil DRG pro PPS v Medicare.

 

            Francie zahájila projekt DRG jako první v Evropě.

1987

            PPS ve státě New York pro všechny pacienty mimo Medicare

1988

            HCFA v. 5 – výjimky cc

            Zavedení vztahu mezi komplikující dg a hlavní dg.

1988

            PM DRG - NACHRI – Národní asociace dětských nemocnic a příbuzných institucí

-          výzkum alternativních přístupů pro novorozence a ostatní dětské pacienty

-          porodní váhy (modifikace ICD-10-CM), počet dní na umělé ventilaci

1989

            New York grouper – HCFA nereprezentují celou populaci. => AP DRG

            AP DRG v. 10 – 617 DRG

-          MDC pro HIV

-          MDC 25 pro vícečetné trauma

-          novorozenecké DRG, porodní váhy

-          DRG pro:

-          cystickou fibrózu

-          otravu olovem

-          pediatrické pacienty (18) (vliv PM-DRG, NACHRI)

-          rizikové porodnictví (3)

-          skupiny DRG tracheostomie

-          významné změny pro transplantace, dlouhodobou mechanickou ventilaci, poruchy výživy, vysoce rizikové porody, akutní leukémii, hemofilii a srpkovitost

-          členění CC, M-CC (60 skupin) uvnitř MDC

-          limitované přehodnocení seznamu dg pro CC

1989

            Yale – RDRG z HCFA v. 4 – kompletní restrukturalizace,

            výsledkem jednodušší a logičtější struktura než AP DRG

-          eliminace vlivu věku  na dělení DRG (Yale)

-          eliminace dělení skupin DRG podle CC

-          nebyla přehodnocena kategorizace dg na CC a non-CC

-          zařazení dle CC je pouze podle nejzávažnější CC dg

-          124 kategorií CC stejnou logikou jako definice základních DRG (resp. 136)

-          pro nechirurgické pacienty vznikla v každé MDC DRG pro časná úmrtí (do 2 dnů od příjetí)

 

Pro léčebné (medicínské, medical) hospitalizace:

3 třídy CC pro každou DRG podle vlivu na spotřebu zdrojů:

- se žádným nebo malým vlivem

(vliv je malý ó méně než 1 den hospitalizace nebo 300 $ navíc u min.75% pacientů))

- se středním (mírný nebo významný) vlivem

(vliv je střední ó méně než 1 týden hospitalizace nebo 2000 $ navíc)

- se značným (katastrofickým) vlivem

 

Pro chirurgické (surgical) hospitalizace:

4 třídy CC pro každou DRG podle vlivu na spotřebu zdrojů:

- se žádným nebo malým vlivem

(vliv je malý ó méně než 1 den hospitalizace nebo 300 $ navíc)

- se středním (mírným) vlivem

(vliv je střední ó méně než 1 týden hospitalizace nebo 2000 $ navíc)

-          se značným (významným) vlivem

-          s extrémním nebo katastrofickým vlivem

1991

            APR-DRG (z Yale RDRG a AP-DRG) – společný produkt 3M a NACHRI

-          Poprvé kompletně předefinován seznam CC!

-          1148 (1693) dg nově jako CC, 481 (418) dg nově jako ne-CC

-          základní DRG nevychází z DRG-Medicare, ale z AP-DRG, později přehodnoceny

-          novorozenecké DRG nově (podle PM-DRG)

-          zhuštění – zmenšení počtu základních DRG skupin (337)

-          eliminace rozštěpů na základě CC

-          eliminace rozštěpů z úmrtí a věku

-          eliminace rozštěpů komplikované/nekomplikované základní dg

 

-          všechny (!!!) kódy ICD-9-CM rozděleny do 4 podtříd složitosti (závažnosti)onemocnění (default subclasses) a 4 podtříd pro riziko úmrtí:

-          nízká (ne-CC, malá)

-          střední (mírná)

-          vysoká (významná)

-          mimořádně vysoká (extrémní)

 

-          další zpřesnění podtřídy podle DRG skupiny, věku, procedur mimo operační sál, základní dg, dalších vedlejších dg.

-          zavedení interakcí mezi vedlejšími diagnózami

-          význam připisovaný vedlejší diagnóze je závislý na základním problému (APR-DRG)

1993

            HCFA iniciovala přehodnocení CC v rámci DRG Medicare, nezávisle pro každou dg

            => S-DRG nebo SR-DRG – Skupiny (zpřesněné) DRG s uvážením bolestivosti

-          vyloučení DRG spojených s těhotenstvím, novorozenci a dětskými pacienty

-          každá vedlejší dg je non-CC nebo CC nebo M-CC, jednotně pro všechny DRG

-          nově 111 dg do CC z non-CC, 220 z CC do non-CC, 395 M-CC

-          eliminováno dělení CC v DRG Medicare, sloučeno 24 doplňkových DRG

-          základní DRG rozčleněy do 3 (85), 2 (124) nebo žádných (84) podskupin

-          63 DRG nevyhodnocováno

-          zařazení dle CC je pouze podle nejzávažnější CC dg

 

1999

IAP-DRG – International All Patient Diagnosis Related Groups – vyvíjí 3M.

-          ze zkrácené verze APR-DRG

-          384 + 2 základních skupin, 3 stupně komplikací

 

Austrálie

 

1992 – z APR-DRG v. 7 vzniklo AN-DRG (667 skupin)

1999 – z AN-DRG v. 4  vzniklo AR-DRG (661 skupin)

            značně odchylné od APR-DRG

 

Evropská unie

 

80. léta – období experimentů (zahájila 1983 Francie)

90. léta - realizace

 

Belgie

1994 - AP-DRG integrovány do systému financování

 

Francie

1996 - reforma zdravotnictví, povinné nahlašování údajů o DRG u všech nemocnic

1997 - rozpočty na akutní lůžkovou péči částečně na základě DRG (GHM)

 

Portugalsko

1990 - první aplikace casemixu pro rozpočtové účely v Evropě

 

Irsko

1993 - aplikace na základě portugalských zkušeností

 

Itálie

1995 – lokální zdravotnické jednotky, financování přeshraničních aktivit

 

Španělsko

1997-1998 - v různých regionech se začíná používat HCFA a AP-DRG pro rozpočtovou adjustaci.

 

Skandinávské země

Nordic DRG grouper, kompatibilní s HCFA, MKN-10 a skandinávské kódy výkonů

Nejdále Norsko, Švédsko, Finsko, experimentují Dánsko a Island.

 

Německo

1993 – úhrada na základě DRG, vycházejícího z australského AR-DRG

 

Rakousko

1997 – LDF – systém případových skupin, podobný DRG

 

Velká Británie

Wales

1995 - zahájení projektu grouperu AP-DRG s MKN-10 a OPCS 4.2 (Wales)

1996 - waleský grouper

 

Anglie

1997 – HRG (obdoba DRG) v. 3 – 571 skupin

 

Nizozemí

1994 – zahájení projektu Produktová klasifikace pro specializovanou lékařskou nemocniční péči. Epizody péče lůžkové i ambulantní, systém DBC, i pravidelná ambulantní péče chroniků.

 

Švýcarsko

AP-DRG

 

Ostatní země

Bulharsko, Japonsko, Jižní Afrika, Jižní Korea, Kanada, Kostarika, Maďarsko, Mexiko, Nový Zéland, Rusko, Singapur, Taiwan, Thajsko