Rozsah hrazené zdravotní péče

 Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Zdravotní pojišťovny hradí poskytovatelům zdravotní péči v následujícím rozsahu:

  • léčebnou ústavní péči a ambulantní péči,
  • pohotovostní a záchrannou službu,
  • preventivní péči,
  • odběry tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi,
  • poskytování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků,
  • potraviny pro zvláštní lékařské účely,
  • lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách,
  • závodní preventivní péči,
  • dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů,
  • posudkovou činnost,
  • prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.

Zdroje veřejného zdravotního pojištění

  • Výběr pojistného  - 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období hradí zaměstnanci, zaměstnavatelé (dohromady), OSVČ, OBZP i stát
  • Platba státu – stát hradí pojistné za vyjmenované kategorie pojištěnců (důchodci, děti, studenti, nezaměstnaní, matky na mateřské ....)
  • Regulační poplatky  - poplatky za pobyt v nemocnici, léky na recept, klinické vyšetření a návštěvu LSPP
  • Ostatní zdroje  - pokuty, penále,  příslušenství (tyto zdroje jsou využívány pro fond prevence)

Kromě uvedených finančních zdrojů mohou mít zdravotní pojišťovny příjmy z komerční činnosti – smluvní pojištění, cestovní pojištění …

Mechanizmus stanovení parametrů úhrad

 Úhradové období je jeden rok a pro toto období se stanovuje způsob úhrady (hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení) v tzv. „dohodovacím řízení“, kterého se účastní zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví.

Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji MZ jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku do 90 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok vyhláškou.

Pro realizaci úhrad výkonovým způsobem nebo kombinovaným kapitačně výkonovým způsobem  je nezbytný Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením. Tento Seznam  aktualizuje a  vydává  Ministerstvo zdravotnictví. Perioda vydání Seznamu nemusí odpovídat roční frekvenci vydávání úhradové vyhlášky.

Pro realizaci úhrad dle DRG je ve Sdělení Českého statistického úřadu o aktualizaci „Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG)“ definována verze definičního manuálu a programu pro automatizované kódování podle této klasifikace (tzv. Grouperu). Za vydání a distribuci aktuální verze definičního manuálu a grouperu IR-DRG pro příslušné úhradové období odpovídá Ministerstvo zdravotnictví. V Klasifikaci hospitalizovaných pacientů (IR-DRG) jsou uvedeny jednotlivé skupiny vztažené k diagnóze podle Klasifikace (DRG skupiny) s relativními váhami.

Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely je  stanovena v lékové vyhlášce.

Zdravotnictví v ČR – Úhrady zdravotní péče

Od roku 1992 byla zdravotní péče hrazena výkonovým způsobem, kdy jednotlivé zdravotní výkony byly oceněny bodovými hodnotami na základě kalkulace mzdových, materiálových a režijních nákladů. Vlastní úhrada výkonů byla realizována na základě stanovené hodnoty bodu, určované zdravotními pojišťovnami pro každé úhradové období. Mimo úhradu výkonů byly hrazeny zvlášť léky a zdravotnické prostředky. Výkonový způsob úhrady byl v tomto období určen pro všechny typy zdravotní péče (ambulantní, hospitalizační, doprava).

Nedostatkem tohoto způsobu úhrady byl růst počtu vykázaných výkonů a zvyšující se  náklady zdravotních pojišťoven, které nebyly kompenzovány výběrem pojistného. Na to zdravotní pojišťovny reagovaly snižováním hodnoty bodu a to až na hodnotu menší než 0,50 Kč, přestože systém byl původně kalkulován na hodnotu bodu 1 Kč. Docházelo k nežádoucím jevům, jako je poskytování nadbytečné péče a vykazování neprovedené péče ve zdravotnických zařízeních a zhoršování ekonomické stability zdravotních pojišťoven s následným ukončením činnosti některých z nich.

V reakci na uvedené problémy v úhradách zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění došlo v roce 1997 k významným změnám. Pro praktické lékaře byla zavedena kapitační platba kombinovaná s výkonovou úhradou, pro stomatology byl vytvořen ceník výkonů a materiálů a v hospitalizační péči byla zavedena paušální úhrada na základě referenčních úhrad.

Tyto změny byly přínosné zejména z hlediska snížení objemu nadbytečné péče a tedy i snížení úhrad. Určitým problémem zůstala úhrada lůžkových zařízení, protože docházelo ke snížení motivace k vyšší výkonnosti a zakonzervování historických úhrad, které nebyly v rámci výkonového systému vždy správně nastaveny. V následujících letech byl tento systém modifikován tak, že úhradu ovlivnil počet hospitalizovaných pacientů (tzv. unikátních rodných čísel).     

Od roku 2001 byla ověřována možnost zavedení systému úhrad akutní péče za diagnostickou skupinu – DRG. Tento způsob úhrady objektivněji popisuje objem a náročnost poskytnuté zdravotní péče a odstraňuje nevýhody paušální úhrady. Nevýhodou je možné snížení kvality poskytované péče v rámci změny chování poskytovatelů zdravotní péče.

 V současné době se úhrady zdravotní péče se realizují následujícími způsoby:

➔    výkonově dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 134/1998 Sb.) násobenými hodnotou bodu dle platné úhradové vyhlášky – s omezením maximální úhrady a regulací předepsaných léků a zdravotnických prostředků a indukované péče (ambulantní specialisté), výkonově na základě ceníku zveřejněného v úhradové vyhlášce (stomatologové)

 ➔    kombinovanou kapitačně výkonovou platbou (KKVP) – s převažující úhradou za registrované pojištěnce, kdy je stanovena sazba za jednoho registrovaného pojištěnce se zohledněním věkových skupin a vybranými provedenými výkony hrazenými výkonovým způsobem (praktičtí lékaři)

 ➔    paušálem za ošetřovací den – hradí se zejména následná lůžková péče

 ➔    paušální úhradou kombinovanou s úhradou dle DRG – cca 40 % akutní hospitalizační péče vyjmenovaných diagnostických skupin se platí dle DRG

Naposledy změněno: úterý, 8. listopadu 2011, 23.07