Topic 3

                   Parametry nákladovosti

 Relativní váha (RV)

Jak už bylo zmíněno, jednou z vlastností DRG skupin je nákladová podobnost. To znamená, že každá DRG skupina má svou určitou výši spotřeby nákladů, která je obvyklá pro případy do této skupiny zařazené. Relativní váha je parametrem, který popisuje vztah nákladovosti případů v jednotlivých DRG skupinách.

Jedná se o relativní parametr, tedy o bezrozměrné poměrové číslo (index), které udává o kolik jsou případy dražší či levnější oproti případu zařazeného v jiné skupině.

V praxi často platí, že čím vyšší relativní váha, tím vyšší složitost případu. Tento vztah však samozřejmě neplatí absolutně, ale jen do jisté míry.  Relativní váhy jsou shodné pro celou Českou republiku. Stanovují se na základě  dat předchozích období a jsou obsahem číselníku relativních vah.

O relativní váze můžeme hovořit buď jako o parametru DRG, pak se jedná o RV DRG skupiny. Dále také jako o parametru produkce,pak se jedná o RV případu.

Relativní váha DRG skupiny

RV DRG skupiny udává o kolik jsou náklady na léčení jedné DRG vyšší či nižší oproti nákladům vybrané referenční skupiny.

Relativní váha případu

RV případu udává míru obvyklých nákladů na konkrétního pacienta s přihlédnutím k tomu, zda tento pacient spadá do skupiny outliners ci inliners. K jejímu výpočtu je nutné znát relativní váhu DRG (do které je zařazen), délku pobytu pro daný případ a metodiku výpočtu relativní váhy případu.

 Casemix a casemix index

 V rámci casemixových systému se setkáváme s pojmem casemix a casemix index. Co si pod tímto pojmem představit?

Casemix ukazatel je suma relativních vah případů pro danou jednotku a období. Do hodnoty ukazatele jsou zahrnuty všechny případy  ukončené ve sledovaném období.

Casemix index (CMI) pak představuje průměrnou složitost všech případů léčených v dané nemocnici (jde o průměr všech relativních vah).

Pojem casemix jako takový se používá i na obecné označení směsi případů (resp. Strukturu pacientů) pro určitou jednotku, v našem případě pro skupinu nemocnic, nemocnici, kliniku či oddělení. V České republice se však použití casemixu v tomto velmi obecném slova smyslu nepoužívá.

Parametry absolutní nákladovosti

 Jak jsme si již v jedné z přechozích kapitol vysvětlili, v případě absolutních parametrů se jedná o ukazatele s absolutní velikostí vyjádřeného v konkrétních jednotkách.

V rámci DRG systému se můžeme setkat jen s jedním absolutním ukazatelem a tím je tvz. základní sazba.

Základní sazba (ZS) slouží k vyjádření absolutního objemu produkce v korunách. Konkrétněji se jedná o peněžní ocenění případu hospitalizace s relativní váhou 1.

 Klinické kódování

 Problematika kódování je hlavním aspektem ovlivňujícím správné fungování systému DRG.

Základem kódování je přepis záznamu o pacientově stavu (obtížích, diagnozách, léčbě, atd.) psané v lékařské terminologii do alfanumerického kódu. Přesněji řečeno přiřazení patřičného kódu MKN-10 ke každé diagnóze, odpovídajícího kódu ze seznamu výkonů každému výkonu s bodovými hodnotami a výběr vedlejší diagnózy. Předpokladem je, že jsou tyto kódy standardizovány a národně či nadnárodně uznávány. Pro zajištění kvality dat vstupujících do systému DRG musí být přepis do kódu úplný, přesný a smysluplný.

Kódování slouží jak pro účely vykazování provedené práce, její vyúčtování, statistické a klinické analýzy, tak i pro manažerské potřeby v případě hodnocení kvality a výkonnosti.

V praxi má každý kód svůj určitý význam, lze jej přiřadit k určitému konkrétnímu pojmu (diagnoze,léčbě, apod.) . Avšak naopak, ne všechny případy (alternativy) lze zařadit pod individuální kód. Existuje totiž takové množství alternativ, které není možné (nebo by nebylo praktické) takovým způsobem zachytit.

Z tohoto důvodu je nutné brát ohled na několik skutečností:

1. 1.        V některých případech je nutné použít kódování, které odpovídá realitě jen přibližně
2. 2.        Pro většinu kódovaných seznamů je nutné využít metodiku (pro správnou volbu prvku v seznamu)
3. 3.        Oproti klinickým popisům (textovým popisům) je kódovaná informace často obsahově chudší

Kódování má velmi významný vliv na finanční stránku nemocnic, na vypovídací hodnotu systému a vůbec na důvěru v DRG jako takové . Nesprávné kódování z hlediska hlavních, vedlejších diagnóz, komplikací, komorbidit apod. může vést k značnému podhodnocení nákladů, které byly v případu použity a které následně nemocnice na základě DRG předkládá k vyúčtování zdravotní pojišťovně. Právě ona hlavní diagnóza, spolu s komplikacemi a komorbiditami zásadním způsobem ovlivňuje zařazení DRG případu a tedy i finanční ocenění případu. Špatná či účelová klasifikace případů do DRG skupin může negativně ovlivnit finanční stabilitu zařízení.

Chybné kódování také snižuje vypovídací hodnotu základních parametrů DRG jako je relativní váha.  Je tedy více méně jasné, že vše stojí a padá s kvalitou primárních dat, které jsou na vstupu kódování a na kódováním samotném (diagnozy, výkony, důvody propuštění, atp.).

Na začátku kapitoli jsme se zmínili o MKN – 10, neboli mezinárodní klasifikaci nemocí. Jedná se  systém, který označuje a klasifikuje lidské onemocnění, poruchy, zdravotní problémy atp.  Pomocí  kódu složeného z písmene latinské abecedy a číslic. Základem MKN – 10 je číselník  se znakovými kódy nemocí s diagnostickými popisy a výkladem u jednotlivých položek. Pro příklad uvádíme alespoň tabelární seznam jednotlivých skupin nemocí.

Pro shrnutí lze obecně říci, že:

a) Kódování je závislé na klinické dokumentaci

b) Základem kódování jsou kódované seznamy pojmů (seznamy nebo klasifikace) a návod k jejich použití

c) kódované informace jsou využívané především pro NZIS, DRG, hodnocení kvality zdravotní péče, výkazy produkce ZP

d) Kódování významným způsobem ovlivňuje kvalitu výstupů a využívání systému DRG

Problematika kódování

Při implementaci systému by mělo být přihlíženo i na to, komu bude dána odpovědnost za oblast kódování. V podstatě existují dvě možnosti, kterých lze v praxi využít. Každá z nich má své výhody i nevýhody.

První  z nich je převedení odpovědnosti na nemocniční útvary speciálně vytvořené jen pro tento účel. Druhou možností je, že kódování bude záležitostí ošetřujícího zdravotnického personálu. Záleží samozřejmě na individuálním přístupu každého nemocničního zařízení.

V případě vytvoření speciálních útvarů pro problematiku kódování je bezesporu nevýhodou, že se kodéři mohou dopustit zásadních omylů, kterých se lékař obvykle nedopustí. V případě, že je však zaveden dostatečný a pravidelný systém vzdělávání v oblasti, je zde ze strany kodérů velice pravděpodobná motivace se v kódování dále vzdělávat. Oproti využití lékařů jako kodéru je zde také tendence využívat celou škálu kódů, včetně nepovinných kódů jako jsou například mimořádné události či komplikace léčby. Nespornou výhodou je pak omezený počet kodérů, což umožňuje jejich dostatečné vzdělávání v oblasti a zajišťuje i relativně vyrovnanou úroveň znalostí.

Oproti tomu u druhé varianty, kdy kódování zajišťují samotní lékaři,  pravděpodobně bude jen zřídka docházet k chybám vzniklým špatným porozuměním v klinické dokumentaci. Může však vzniknout situace, kdy lékař bude kódovat po paměti i to, co není v dokumentaci obsaženo. Problematika kódováni představuje pro lékaře další administrativní a časovou zátěž. Lze tak z jejich strany předpokládat malou snahu se v problematice dále vzdělávat. Lékaři také mohou mít tendenci využívat zúžené spektrum kódů a to těch, které se vyskytují nejčastěji a také nevyužívat kódů nepovinných.

Při zajištění kódování tímto způsobem je i velice těžké vytvořit, udržet a kontrolovat vysokou a přibližně stejnou úroveň znalostí u několika stovek či tisíců lékařů.

Využití DRG

Systém DRG lze využít v mnoha oblastech v rámci zdravotnických zařízení. Může efektivně sloužit jako nástroj pro financování nemocnic, řízení nemocnic jako takových či pro srovnání kvality péče mezi jednotlivými nemocnicemi.

 V rámci sledování  a řízení finančních toků poskytuje dokonalejší přehled o spotřebě finančních zdrojů a jednodušší a zejména průkaznější účtování zdravotní péče mezi poskytovateli a plátci.

Umožňuje tak spravedlivější přerozdělování dostupných zdrojů a tím i efektivnější plánování. Nasazení systému tak často přispívá k větší finanční stabilitě nemocničního zařízení.

DRG je využíváno jak lékaři, tak managementem nemocnice. Hraje tak i roli komunikačního nástroje, který propojuje obě tyto sféry a kterému rozumí jak lékař, tak ekonom odpovědný za chod zdravotnického zařízení. DRG prakticky poskytuje jakýsi překlad lékařské terminologie do srozumitelnější formy i pro nelékařský personál.

Lze tak na jeho základě identifikovat i problémy vyskytující se v rámci řízení a chodu nemocnice. Může napomoci např. k nalezení problémových oddělení a do jisté míry i k nalezení zdroje problému, kterým může být např. používání zbytečně nákladných léků, příliš dlouhá doba léčení apod.

Je však třeba si uvědomit, že žádný úhradový systém nelze označit za ideální či dokonalý a ani DRG v tomto případě není výjimkou. Stejně jako u jiných systému lze nalézt mnoho faktorů a nevýhod, které mohou negativně ovlivnit použitelnost DRG. Zavedení systému tak ještě nutně nemusí vést k efektivnímu a spravedlivému financování péče.

Z faktorů, které ovlivňují použitelnost systému lze jmenovat například kvalitu vstupních dat, kódování či podporu ze strany vlády či instituce, která je v zemi zodpovědná za fungování zdravotního sytému.

Nevýhodou samotného systému je pak motivace ke snižování nákladů, což může vyústit až ke snižování standardu nemocniční péče. Z tohoto důvodu je nutné, aby byl souběžně se systémem DRG vytvořen i systém kontroly kvality zdravotní péče