Topic 1

Zdravotnické systémy

 Zdravotnické systémy lze z hlediska organizace a formy financování poskytované zdravotní péče rozdělit do následujících hlavních skupin:

 Národní zdravotní služba (Velká Británie)

 Systém veřejného zdravotního pojištění, který má dvě základní formy :

 Systém s jedinou zdravotní pojišťovnou (např. Maďarsko)

 Systém  s více zdravotními pojišťovnami (např. ČR, SRN, Slovensko)

 Tržní systém (USA)

 

 

Systém veřejného zdravotního pojištění, který byl v České republice zaveden od roku 1992, je hlavním zdrojem financování poskytované zdravotní péče. Od roku 1992  vznikla v ČR zvláštním zákonem jediná zdravotní pojišťovna - Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále jen VZP) a v roce následujícím byly vytvořeny  legislativní podmínky pro vznik dalších zdravotních pojišťoven. Tímto byla  ukončena diskuse o formě systému zdravotního pojištění a byl zvolen systém s více zdravotními pojišťovnami, který v ČR funguje do současnosti.

 Základní principy veřejného zdravotního pojištění (v.z.p.)

 Systém zdravotního pojištění má dvě základní formy:

• Povinné veřejné zdravotní pojištění
• Dobrovolné komerční pojištění – smluvní pojištění

 Zdravotní péče je v ČR poskytována převážně na základě povinného veřejného zdravotního pojištění. Smluvní zdravotní pojištění je jen doplňkovou formou.

Právní nárok na veřejné zdravotní pojištění vzniká ze zákona všem, kdo mají v ČR trvalý pobyt a dále těm, kteří zde sice trvalý pobyt nemají, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR. Ti, kdo nesplňují podmínky účasti na veřejném zdravotním pojištění, mohou uzavřít smluvní zdravotní pojištění. Jedná se zejména o cizince s dlouhodobým pobytem na území ČR. Významné rozdíly veřejného a smluvního zdravotního pojištění jsou:

➢ v rozsahu zdravotní péče kryté veřejným a smluvním zdravotním pojištěním

➢ v podmínkách vzniku, zániku a trvání těchto typů pojištění

 Veřejné zdravotní pojištění

Jde  o systém zdravotní péče, vycházející z evropských tradic, založený na veřejných službách, financovaný zejména z veřejných prostředků.

Jeho základními principy jsou:

• Solidarita
• Jasné vymezení kompetencí, práv a povinností (stát, kraj, zdravotní pojišťovna, pojištěnec, poskytovatel zdravotní péče)
• Svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení 
• Svobodná volba zdravotní pojišťovny v rámci systému veřejného zdravotního pojištění
• Stejná dostupnost poskytovaných služeb pro všechny pojištěnce
• Transparentní nakládání s veřejnými prostředky
• Ekonomická rovnováha mezi příjmy a výdaji

 Systém veřejného zdravotního pojištění je založen na solidaritě:

➢ pracujících s nepracujícími

➢ bohatých s chudými

➢ zdravých s nemocnými

 

Tyto principy jsou realizovány následujícím způsobem:

➢ za nepracující platí stát, pracující si platí sami

➢ bohatší platí více než chudší

➢ nemocní čerpají více než zdraví

 

Za větší část pojištěnců (56 % = děti, důchodci, vězni, ženy na mateřské …) platí zdravotní pojištění stát ze státního rozpočtu. Ti co pracují, si zdravotní daň platí sami či prostřednictvím zaměstnavatelů.

 

1       Legislativa v.z.p.

 

Systém veřejného zdravotnictví upravují právní předpisy, které obecně mívají tři úrovně:

• zákony
• vyhlášky
• ostatní (věstníky, nařízení vlády …)

 

Základními zákony systému veřejného zdravotního pojištění  jsou:

➢  Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů

Právní předpis obsahuje základní zásady veřejného zdravotního pojištění a práva a povinnosti zdravotních pojišťoven, mimo jiné také v oblasti placení pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, jakož i v oblasti zajišťování poskytování zdravotní péče a její úhrady.

 

➢  Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů

Právní předpis stanovuje způsob výpočtu a placení pojistného, jeho kontrolu, evidenci a přerozdělování a stanovuje povinnost Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR zřídit pro tento účel zvláštní účet a další povinnosti spojené s jeho vedením.

 

➢  Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, ve znění pozdějších předpisů

Právním předpisem se zřizuje Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, právní předpis dále obsahuje právní úpravu postavení pojišťovny, kontroly nad činností pojišťovny prováděnou Ministerstvem zdravotnictví a Ministerstvem financí, práva a povinnosti ministerstev i pojišťovny v rámci jeho provádění.

 

 

➢  Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách, ve znění pozdějších předpisů

Právní předpis upravuje způsob zřizování zdravotních pojišťoven jiných než je Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR, obsahuje dále úpravu jejich postavení a kontroly jejich činnosti, ke které zmocňuje Ministerstvo zdravotnictví a Ministerstvo financí, pro jejíž rámec stanovuje práva a povinnosti ministerstev i pojišťoven.

 

Nevýznamnější vyhlášky systému v.z.p.:

 

➢  Vyhláška č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami

Definuje zdravotnické výkony a jejich základní parametry (zejména bodové ohodnocení) pro jednotlivé autorské odbornosti. Slouží zejména pro úhrady ambulantní zdravotní péče.

 

➢  Vyhlášky o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění

Tzv. „Úhradová vyhláška“ – definuje způsob úhrad a regulací za poskytnutou zdravotní péči pro období kalendářního roku.

 

➢  Vyhláška o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely

Tzv. „Léková vyhláška“ – určuje výši úhrad z veřejného zdravotního pojištění pro vyjmenované léky a potraviny.

 

➢  Vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění, průměrných nákladech a o jednacím řádu dozorčího orgánu

Vyhláška stanoví pravidla hospodaření Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR se zvláštním účtem veřejného zdravotního pojištění.

 

➢  Vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy

Vyhláška je podkladem pro uzavírání individuálních smluv mezi zdravotními pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními pro úhrady zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

 

Hlavní aktéři systému

Mezi hlavní aktéry systému veřejného zdravotního pojištění, kteří jsou přímými účastníky smluvních vztahů, patří:

• Pojištěnci
• Plátci zdravotního pojištění
• Poskytovatelé zdravotní péče
• Zdravotní pojišťovny

 

Mezi ostatní aktéry, kteří se podílejí na činnostech souvisejících se zdravotním pojištěním, patří:

• Ministerstvo zdravotnictví
• Ministerstvo financí
• Poslanecká sněmovna, Senát
• Národní referenční centrum
• Informační centrum zdravotních pojišťoven
• Centrum mezistátních úhrad

 

Ministerstvo zdravotnictví:

• Stanovuje koncepční záměry
• Připravuje zákony, vyhlášky
• Účast ve správních a dozorčích orgánech zdravotních pojišťoven
• Provádí kontrolní činnost

Ministerstvo financí:

• Připravuje zákony, vyhlášky v oblasti finanční
• Účast ve správních a dozorčích orgánech ZP
• Provádí kontrolní činnost

 

Poslanecká sněmovna a Senát:

Schvalují zákony, zdravotně pojistné plány a výroční zprávy zdravotních pojišťoven.

 

Národní referenční centrum:

• Podílí se na přípravě podkladů pro úhrady akutní lůžkové péče
• Rozvíjí systém DRG v rámci ČR

 

Informační centrum zdravotních pojišťoven:

Vytváří podklady pro regulace poskytnuté zdravotní péče za všechny zdravotní pojišťovny.

 

Centrum mezistátních úhrad:

Provádí přeúčtování zdravotní péče poskytnuté cizincům v ČR a našim pojištěncům v zahraničí.

 

Poskytovatelé zdravotní péče

 

Zdravotní péči poskytují ve zdravotnických zařízeních. Je-li to nutné a nezbytné (s ohledem na zdravotní stav pojištěnce) lze péči poskytnout na jiném místě. V takovém případě poskytují péči zdravotničtí pracovníci, popřípadě další odborní pracovníci ve zdravotnictví, a to v rozsahu své odborné způsobilosti.

Zdravotní péče je pojištěnci poskytována formou ambulantní nebo formou ústavní péče.

Z hlediska úhrad zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění rozdělujeme poskytovatele na  subjekty poskytující:

 

➢ Ambulantní péči

   Primární (praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost)

   Specializovanou ambulantní péči (ambulantní specialisté)

   Zvláštní ambulantní péče např.:

    domácí zdravotní péče

     zdravotní péče ve stacionářích

➢ Ústavní péči

   Akutní

   Následnou

   Odbornou a specializovanou

   Zvláštní ústavní péče – paliativní lůžková

➢ Ostatní péči

   Pohotovostní a záchrannou

   Preventivní, závodní preventivní péči

   Dispenzární

   Lázeňskou

Poskytovatelé zdravotní péče mohou poskytovat kombinaci uvedených typů zdravotní péče. Rozsah poskytované a hrazené péče je dán smlouvami se zdravotními pojišťovnami. Způsob úhrady je definován cenovými dodatky, které se aktualizují vždy pro příslušné úhradové období (1 rok).

  Zdravotní pojišťovny

Zdravotní pojišťovny jsou právnické osoby zřízené na základě zákonů:

o Všeobecná zdravotní pojišťovna  - zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR

o Ostatní pojišťovny – zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách

 

Zdravotní pojišťovny jsou povinny zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřely na základě výběrového řízení smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče (stane se tzv. smluvním zdravotním zařízením). Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče. Ve lhůtách, které jsou uvedeny v těchto smlouvách, jsou pak pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením poskytnutou zdravotní péči. Zdravotní pojišťovny podléhají kontrole státních orgánů ČR.

V současné době je v ČR 8 zdravotních pojišťoven :

• Všeobecná zdravotní pojišťovna
• Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
• Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
• Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
• Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví
• Revírní bratrská pokladna
• Vojenská zdravotní pojišťovna
• Zaměstnanecká zdravotní pojišťovna Škoda

Rozsah hrazené zdravotní péče

 

Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav. Zdravotní pojišťovny hradí poskytovatelům zdravotní péči v následujícím rozsahu:

• léčebnou ústavní péči a ambulantní péči,
• pohotovostní a záchrannou službu,
• preventivní péči,
• odběry tkání nebo orgánů určených k transplantaci a nezbytné nakládání s nimi,
• poskytování léčivých přípravků, zdravotnických prostředků a stomatologických výrobků,
• potraviny pro zvláštní lékařské účely,
• lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách,
• závodní preventivní péči,
• dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů,
• posudkovou činnost,
• prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně dopravy.

 Zdroje veřejného zdravotního pojištění

• Výběr pojistného  - 13,5 % z vyměřovacího základu za rozhodné období hradí zaměstnanci, zaměstnavatelé (dohromady), OSVČ, OBZP i stát
• Platba státu – stát hradí pojistné za vyjmenované kategorie pojištěnců (důchodci, děti, studenti, nezaměstnaní, matky na mateřské ....)
• Regulační poplatky  - poplatky za pobyt v nemocnici, léky na recept, klinické vyšetření a návštěvu LSPP
• Ostatní zdroje  - pokuty, penále,  příslušenství (tyto zdroje jsou využívány pro fond prevence)

Kromě uvedených finančních zdrojů mohou mít zdravotní pojišťovny příjmy z komerční činnosti – smluvní pojištění, cestovní pojištění …

 Mechanizmus stanovení parametrů úhrad

 

Úhradové období je jeden rok a pro toto období se stanovuje způsob úhrady (hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení) v tzv. „dohodovacím řízení“, kterého se účastní zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů. Svolavatelem dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví.

Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li dohoda v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá ji MZ jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku do 90 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že tato dohoda není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok vyhláškou.

Pro realizaci úhrad výkonovým způsobem nebo kombinovaným kapitačně výkonovým způsobem  je nezbytný Seznam zdravotních výkonů s bodovým ohodnocením. Tento Seznam  aktualizuje a  vydává  Ministerstvo zdravotnictví. Perioda vydání Seznamu nemusí odpovídat roční frekvenci vydávání úhradové vyhlášky.

Pro realizaci úhrad dle DRG je ve Sdělení Českého statistického úřadu o aktualizaci „Klasifikace hospitalizovaných pacientů (IR-DRG)“ definována verze definičního manuálu a programu pro automatizované kódování podle této klasifikace (tzv. Grouperu). Za vydání a distribuci aktuální verze definičního manuálu a grouperu IR-DRG pro příslušné úhradové období odpovídá Ministerstvo zdravotnictví. V Klasifikaci hospitalizovaných pacientů (IR-DRG) jsou uvedeny jednotlivé skupiny vztažené k diagnóze podle Klasifikace (DRG skupiny) s relativními váhami.

Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely je  stanovena v lékové vyhlášce.

Zdravotnictví v ČR – Úhrady zdravotní péče

Od roku 1992 byla zdravotní péče hrazena výkonovým způsobem, kdy jednotlivé zdravotní výkony byly oceněny bodovými hodnotami na základě kalkulace mzdových, materiálových a režijních nákladů. Vlastní úhrada výkonů byla realizována na základě stanovené hodnoty bodu, určované zdravotními pojišťovnami pro každé úhradové období. Mimo úhradu výkonů byly hrazeny zvlášť léky a zdravotnické prostředky. Výkonový způsob úhrady byl v tomto období určen pro všechny typy zdravotní péče (ambulantní, hospitalizační, doprava).

Nedostatkem tohoto způsobu úhrady byl růst počtu vykázaných výkonů a zvyšující se  náklady zdravotních pojišťoven, které nebyly kompenzovány výběrem pojistného. Na to zdravotní pojišťovny reagovaly snižováním hodnoty bodu a to až na hodnotu menší než 0,50 Kč, přestože systém byl původně kalkulován na hodnotu bodu 1 Kč. Docházelo k nežádoucím jevům, jako je poskytování nadbytečné péče a vykazování neprovedené péče ve zdravotnických zařízeních a zhoršování ekonomické stability zdravotních pojišťoven s následným ukončením činnosti některých z nich.

V reakci na uvedené problémy v úhradách zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění došlo v roce 1997 k významným změnám. Pro praktické lékaře byla zavedena kapitační platba kombinovaná s výkonovou úhradou, pro stomatology byl vytvořen ceník výkonů a materiálů a v hospitalizační péči byla zavedena paušální úhrada na základě referenčních úhrad.

Tyto změny byly přínosné zejména z hlediska snížení objemu nadbytečné péče a tedy i snížení úhrad. Určitým problémem zůstala úhrada lůžkových zařízení, protože docházelo ke snížení motivace k vyšší výkonnosti a zakonzervování historických úhrad, které nebyly v rámci výkonového systému vždy správně nastaveny. V následujících letech byl tento systém modifikován tak, že úhradu ovlivnil počet hospitalizovaných pacientů (tzv. unikátních rodných čísel).     

Od roku 2001 byla ověřována možnost zavedení systému úhrad akutní péče za diagnostickou skupinu – DRG. Tento způsob úhrady objektivněji popisuje objem a náročnost poskytnuté zdravotní péče a odstraňuje nevýhody paušální úhrady. Nevýhodou je možné snížení kvality poskytované péče v rámci změny chování poskytovatelů zdravotní péče.

 

 

V současné době se úhrady zdravotní péče se realizují následujícími způsoby:

 

➔    výkonově dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 134/1998 Sb.) násobenými hodnotou bodu dle platné úhradové vyhlášky – s omezením maximální úhrady a regulací předepsaných léků a zdravotnických prostředků a indukované péče (ambulantní specialisté), výkonově na základě ceníku zveřejněného v úhradové vyhlášce (stomatologové)

 

➔    kombinovanou kapitačně výkonovou platbou (KKVP) – s převažující úhradou za registrované pojištěnce, kdy je stanovena sazba za jednoho registrovaného pojištěnce se zohledněním věkových skupin a vybranými provedenými výkony hrazenými výkonovým způsobem (praktičtí lékaři)

 

➔    paušálem za ošetřovací den – hradí se zejména následná lůžková péče

 

➔    paušální úhradou kombinovanou s úhradou dle DRG – cca 40 % akutní hospitalizační péče vyjmenovaných diagnostických skupin se platí dle DRG