1.7 Klinické kódování

 

Kódování je jedním z hlavních aspektů, který významným způsobem ovlivňuje fungování DRG systému, proto je mu věnována samostatná kapitola. Zaměříme se na kódování v obecné rovině, ale také uvedeme co je předpokladem zajištění kvality dat a jak špatné kódování (špatná kvalita vstupních dat) může ovlivnit výši úhrady za případ.

 

Problematika kódování je hlavním aspektem ovlivňujícím správné fungování systému DRG. Základem kódování je přepis záznamu o pacientově stavu (obtížích, diagnozách, léčbě, atd.) psané v lékařské terminologii do alfanumerického kódu. V podstatě jde o přiřazení odpovídajícího kódu podle pravidel Mezinárodní klasifikace nemocí ( MKN-10) každé diagnóze, odpovídajícího kódu každému výkonu (dle Seznamu výkonů s bodovým hodnocením) a výběr hlavní diagnózy. Vždy by měla být identifikována jedna hlavní diagnóza, kterou mohou doprovázet další vedlejší diagnózy, které souvisí s léčením pacienta. Pro zajištění kvality dat vstupujících do systému DRG musí být přepis do kódu úplný, přesný a smysluplný.

 

Kódování slouží jak pro účely vykazování provedené práce, její vyúčtování, statistické a klinické analýzy, tak i pro manažerské potřeby v případě hodnocení kvality a výkonnosti.

V praxi má každý kód svůj určitý význam, lze jej přiřadit k určitému konkrétnímu pojmu (diagnoze, léčbě, apod.). Avšak naopak, ne všechny případy (alternativy) lze zařadit pod individuální kód. Existuje totiž takové množství alternativ, které není možné (nebo by nebylo praktické) takovým způsobem zachytit.

Z tohoto důvodu je nutné brát ohled na několik skutečností:

·        V některých případech je nutné použít kódování, které odpovídá realitě jen přibližně.

·        Pro většinu kódovaných seznamů je nutné využít metodiku (pro správnou volbu prvku v seznamu).

·        Oproti klinickým popisům (textovým popisům) je kódovaná informace často obsahově chudší.

 

Na začátku kapitoly jsme se zmínili o MKN – 10, neboli mezinárodní klasifikaci nemocí. Jedná se systém, který označuje a klasifikuje lidské onemocnění, poruchy, zdravotní problémy atp.  Pomocí kódu složeného z písmene latinské abecedy a číslic. Základem MKN – 10 je číselník se znakovými kódy nemocí s diagnostickými popisy a výkladem u jednotlivých položek.

 

 Kompletní systém kódů: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/

 

Kódování má velmi významný vliv na finanční stránku nemocnic, na vypovídací hodnotu systému a vůbec na důvěru v DRG jako takové. Nesprávné kódování z hlediska hlavní, vedlejších diagnóz, komplikací, komorbidit apod. může vést k značnému podhodnocení nákladů, které byly v případu použity a které následně nemocnice na základě DRG předkládá k vyúčtování zdravotní pojišťovně. Právě ona hlavní diagnóza, spolu s komplikacemi a komorbiditami zásadním způsobem ovlivňuje zařazení DRG případu a tedy i finanční ocenění případu. Špatná či účelová klasifikace případů do DRG skupin může negativně ovlivnit finanční stabilitu zařízení.

 

  Zkusme si uvést dopady nekvality dat a její důsledky pro nemocnici na příkladu. Uvažujme pacienta se zánětem slepého střeva a peritonitidou, který byl operován a po 18 dnech léčby propuštěn do ambulantního ošetřování. Tomuto pacientovi odpovídají atributy:

Atribut	Hodnota atributu
Hlavní diagnóza	K35.0 - Akutní apendicitida s generalizovaným zánětem pobřišnice (peritonitidou)
Vedlejší diagnózy	žádné
Kritické výkony	51369 – apendektomie při perforační apendicitidě s peritonitidou
Věk	20
Pohlaví	Muž

 

Správně je tento pacient zařazen do DRG : 06111 „VÝKONY NA APENDIXU PŘI KOMPLIKUJÍCÍ HLAVNÍ DIAGNÓZE BEZ CC“.

Předpokládejme, že nemocnice používá přímou úhradu za DRG při základní sazbě 20 000 Kč. Při správném zařazení do DRG 6111 je relativní váha DRG 1,4644 a případ je inlier. Úhrada je tedy 29 288 Kč.

Nyní si uveďme příklady pro jednotlivé nedostatky v kvalitě dat a jejich dopad na úhrady nemocnice:

·        Přesnost – pokud kodér při určování kódu hlavní diagnózy použije obecnou diagnózu K35.9 „akutní apendicitida, NS“, bude pacient zařazen do DRG: 06051 „VÝKONY NA APENDIXU BEZ CC“. RV pro tuto DRG je 1,0370, případ je inlier – úhrada je 20 740 Kč

·        Úplnost – pokud se při zpracování „ztratí‘ informace o provedeném výkonu, bude pacient zařazen do DRG: 06361 „ZÁVAŽNÉ INFEKCE GASTROINTESTINÁLNÍHO SYSTÉMU BEZ CC“ . RV pro tuto DRG je 0,9576, případ je inlier – úhrada je 19 152 Kč

·        Včasnost – pokud nebudou data o pacientovi dostupná ve chvíli vyúčtování zdravotní péče, nedostane nemocnice za pacienta zaplaceno. Úhrada: 0 Kč

V popsaných případech tedy nemocnice tratila na nedokonalém vykázání hospitalizace cca 30-100% částky, která správně náleží za tento případ hospitalizace.

 

Chybné kódování také snižuje vypovídací hodnotu základních parametrů DRG jako je relativní váha.  Je tedy více méně jasné, že vše stojí a padá s kvalitou primárních dat, které jsou na vstupu kódování a na kódování samotném (diagnozy, výkony, důvody propuštění, atp.).

Pro shrnutí lze obecně říci, že:

·        Kódování je závislé na klinické dokumentaci.

·        Základem kódování jsou kódované seznamy pojmů (seznamy nebo klasifikace) a návod k jejich použití.

·        Kódované informace jsou využívané především pro NZIS, DRG, hodnocení kvality zdravotní péče, výkazy produkce ZP.

·        Kódování významným způsobem ovlivňuje kvalitu výstupů a využívání systému DRG .

 

Při implementaci systému by mělo být přihlíženo i na to, komu bude dána odpovědnost za oblast kódování. V podstatě existují dvě možnosti, kterých lze v praxi využít. Každá z nich má své výhody i nevýhody.

První z nich je převedení odpovědnosti na nemocniční útvary speciálně vytvořené jen pro tento účel. Druhou možností je, že kódování bude záležitostí ošetřujícího zdravotnického personálu. Záleží samozřejmě na individuálním přístupu každého nemocničního zařízení.