1.2 DEFINICE DRG

 

Kapitola je zaměřena na vysvětlení hlavního principu fungování DRG. Uvedeme si zde základní definici systému, jak by měl systém fungovat a jaké podmínky pro správné fungování je třeba splnit. Řekneme si, jaké atributy případu hospitalizace vstupují do DRG systému, jak probíhá samotné řazení případu do skupin a co je výstupem systému . Také se zaměříme na hierarchii systému jako celku a na příkladu ukážeme rozdíl mezi jednotlivými úrovněmi.

 

Zdravotnictví je velice složitý systém. V nemocnici nikdy nenajdeme dva stejné pacienty. Každý pacient je zcela jedinečný a respektování této jedinečnosti je základním předpokladem kvalitní zdravotní péče. Tato různorodost však značně komplikuje porovnávání efektivity léčby. Ale i v případě léčení různých pacientů lze nalézt určité společné znaky, které můžeme v praxi využít.  Podobnost v léčení jednotlivých pacientů však můžeme pozorovat až od určitého stupně zobecnění. K tomuto účelu slouží právě case-mixové systémy.

Casemixové klasifikační systémy jsou jedním z nástrojů pro odlišení podstatných a nepodstatných rozdílů mezi léčenými pacienty. Rozdělují případy zdravotní péče v určitém souboru případů do skupin na základě klinické a ekonomické podobnosti. Mezi case-mixové klasifikační systémy řadíme i systém DRG.

 

 

Má-li DRG systém efektivně fungovat, měl by splňovat následující podmínky:

·        Případy spadající do jedné DRG skupiny jsou si klinicky podobné.

·        Finanční náklady na případ v rámci jedné drg skupiny jsou přibližně stejné.

·        Systém musí mít přijatelný počet DRG skupin, tak aby nebyl příliš obsáhlý a náročný na administrativu.

·        Charakteristiky pacienta by měli obsahovat informace běžně shromažďované v systému nemocničních výpisů.

 

 Atributy případu hospitalizace

V definici DRG jsme si uvedli, že systém třídí případy do skupin na základě vybraných atributů.  Aby bylo možné třídit hospitalizační případy do skupin, je nutné vybrat údaje o hospitalizaci, na základě kterých bude proces třídění do jednotlivých DRG skupin probíhat.  V případě DRG se samozřejmě jedná o údaje (atributy) případu, které jsou rutinně zaznamenávány v klinické dokumentaci.

·        Mezi tyto údaje (atributy) patří:

·        Věk;

·        Pohlaví;

·        Porodní váha u novorozenců;

·        Údaje popisující průběh hospitalizace (hlavní diagnoza, vedlejší diagnoza, příjmová diagnoza, výkony, způsob ukončení pobytu).

 

 

Nyní víme, jaké údaje jsou zohledňovány u hospitalizačních případů. Co je však bráno v rámci DRG jako případ hospitalizace?

 

Ukončením hospitalizačního případu se pak rozumí buď propuštění do ambulantní péče, překlad na akutní lůžko jiného zařízení, překlad na lůžko následné péče, překlad do ústavní soc. péče, předčasné ukončení hospitalizace nebo úmrtí.

 Zde je nutné podotknout, že za důvod ukončení případu, se nepovažují překlady mezi odděleními v rámci akutní lůžkové péče v jednom nemocničním zařízení.

 

Hierarchie třídění do skupin

DRG tvoří 3 úrovně.

1. První úroveň klasifikace

 - tzv. Major Diagnostic Category  neboli MDC. Téměř každá MDC představuje jednu orgánovou soustavu. Výjimku představují MDC 00,15 a 25.  Jedná se tedy o úroveň nejvyššího zobecnění. Systém IR-DRG (používaný v České republice) obsahuje celkem 25 MDC. Mezi MDC jsou i skupiny, které obsahují chybné, případně nezařaditelné DRG.

 MDC 06 „ ONEMOCNĚNÍ A PORUCHY TRÁVÍCÍHO SYSTÉMU“

 

2. Střední úroveň

-  DRG báze, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby avšak bez komplikací či komorbidit doprovázející daný případ;

 DRG báze 0605 „VÝKONY NA APENDIXU“, patří do MDC „ ONEMOCNĚNÍ A PORUCHY TRÁVÍCÍHO SYSTÉMU“

 

3. Třetí úroveň

 - jednotlivé DRG skupiny, které tvoří případy s podobnými příznaky, postupy a výsledky léčby s tím rozdílem, že na této úrovni je již zohledněna závažnost stavu jako stupeň právě výše zmíněných komplikací a komorbidit. Aby se systém dal správně používat, každá skupina musí mít nastaveny určité hodnoty, a to především náklady na léčbu, průměrnou délku hospitalizace ve skupině, dolní a horní mez délky hospitalizace.

 

 Ukažme si rozdíl mezi DRG bází a DRG skupinou. Představme si dvě hospitalizace pacientů se zánětem slepého střeva za účelem jeho chirurgického odstranění. V prvním případě se jedná o jinak zdravého muže ve věku 25 let. V druhém případě o ženu ve věku 70 let trpící cukrovkou. Oba tyto případy patří do stejné DRG báze, ale mají rozdílnou úroveň závažnosti, a tedy každý případ patří do jiné DRG skupiny.

Pozn. DRG báze popsaná v tomto příkladu se nyní v ČR nazývá „ Výkony na apendixu“, má číselný kód 0605 a rozpadá se na DRG skupiny:

06051 – Výkony na apendixu bez CC (bez komplikací a komorbidit);

06052 – Výkony na apendixu s CC (s komplikacemi a komorbiditami);

06053 – Výkony na apendixu s MCC (s velkými komplikacemi a komorbiditami).

 

Strukturu klasifikace DRG můžete vidět na následujícím obrázku:

 

Celkově systém čítá 263 základních DRG skupin, z toho 154 nechirurgických a 109 chirurgických. Každá ze skupin se dále člení na 3 podtřídy, dle stupně závažnosti. Celkem je tak 789 DRG skupin.

 

Algoritmus klasifikace, Definiční manuál, grouper

Teď když jsme si vysvětlili strukturu systému, můžeme přistoupit k problematice klasifikace (zařazování) jednotlivých hospitalizačních případů do skupin.

Rozřazování případů do skupin probíhá pomocí tzv. Grouperu.

Logiku fungování grouperu představuje následující obrázek:

Grouper funguje na základě určitého řadícího algoritmu, který je tvořen souborem pravidel určených definičním manuálem.  Definiční manuál je právě základním dokumentem, který popisuje logiku zařazování případů do skupin. Popisuje tedy parametry a algoritmy, podle kterých pak grouper případy klasifikuje. Obsahem definičního manuálu jsou mimo jiné i sady diagnóz (mezinárodní klasifikace nemocí neboli MKN – 10) a sazebník výkonů.

Hlavními údaji, které ovlivňují správné řazení do DRG skupin jsou hlavní diagnóza a přítomnost kritického výkonu (obvykle větší chirurgický zákrok, ale mohou to být i jiné invazivní zdravotní výkony). Hlavní diagnóza je pak ta diagnóza, která je nejvíce zodpovědná za čerpání finančních zdrojů. Vždy by měla být identifikována jedna hlavní diagnóza, kterou mohou doprovázet další vedlejší diagnózy související s léčením pacienta.

 

Užitečné odkazy:

 Informace ke grouperu a definičnímu manuálu: http://www.mzcr.cz/Odbornik/dokumenty/nova-verze-grouperu-ir-drg-a-dm-vroce_4474_1060_3.html 

 Metodické materiály: http://www.mzcr.cz/Odbornik/obsah/metodicke-materialy_1058_3.html

 Informace k MKN-10 http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

 Vyhledáván kódů MKN – 10 http://www.mudr.org/web/mkn

 

 Příklad řazení : Pacient přišel dne 4.4. 2011 do nemocnice s bolestmi břicha. Byl bu diagnostikován zánět slepého střeva, provedena operace a po ní byl pacient umístěn na lůžkové oddělení nemocnice. Pacient trpí cukrovkou a je závislý na inzulinu. Protože nedošlo k žádným komplikacím při léčbě, byl pacient propuštěn dne 15.4.2011. Klasifikační systém platný pro rok 2011 je IR-DRG 008.2011, včetně všech souvisejících metodických materiálů a číselníků. Postup zařazení tohoto případu by byl následující:

Pobyt tohoto pacienta v nemocnici je jedním hospitalizačním případem. Atributy tohoto případu a jejich hodnoty jsou:

·        Hlavní diagnoza: K359 Akutní apendicitida, NS;

·        Vedlejší diagnozy: E105 Diabetes Mellitus závislý na inzulinu s periferními oběh. Komplikacemi;

·        Kritické výkony: 51367 apendektomie nebo operační drenáž periapendikulárního a perikolického abscesu;

·        Věk: 22 let;

·        Pohlaví: Muž.

Výše uvedené atributy vložíme do grouperu, jehož výstupem bude zařazení případu do DRG. V tomto případě půjde o skupinu 06052 „ VÝKONY NA APENDIXU S CC. Z kódu DRG skupiny můžeme odvodit:

MDC : 06  „ONEMOCNĚNÍ A PORUCHY TRÁVÍCÍHO SYSTÉMU“ ;

DRG bázi: 0605  „ VÝKONY NA APENDIXU“ .